謝黎黎，徐晶晶△，于 健，王愛(ài)萍，周如華，顧子君

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 210029;2.東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院內(nèi)分泌科，南京 210002;3.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 211166)

糖尿病發(fā)病率逐年升高，我國(guó)2型糖尿病發(fā)病率上升至11.2%[1]，糖尿病足的發(fā)病率也明顯增加，我國(guó)50歲以上的糖尿病患者中糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%。糖尿病足潰瘍患者年病死率高達(dá)11%，而截肢患者病死率高達(dá)22%，成為糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[2]。因此，對(duì)于糖尿病足的防控是糖尿病干預(yù)過(guò)程中的重中之重[3]。糖尿病足危險(xiǎn)評(píng)分作為有效評(píng)估糖尿病患者足部損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度的標(biāo)準(zhǔn)，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高[4-5]。糖尿病作為代謝紊亂的一類(lèi)疾病，對(duì)其進(jìn)行代謝方面的變化研究意義重大，且相關(guān)的研究眾多，但是關(guān)于糖尿病足患者的針對(duì)性代謝狀態(tài)變化研究相對(duì)不足，且現(xiàn)存的相關(guān)代謝變化研究差異明顯[6-8]。因此，糖尿病足患者進(jìn)行代謝狀態(tài)的細(xì)致全面研究極為必要，而糖尿病足危險(xiǎn)程度與代謝各個(gè)方面的關(guān)系研究需求相對(duì)更高。因此，對(duì)其與糖尿病患者代謝指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行探討的意義較大。臨床中與糖尿病相關(guān)的研究多見(jiàn)，其中血脂指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、雙下肢踝臂指數(shù)(ABI)及血糖胰島功能指標(biāo)等均是研究較多及較熱的指標(biāo)[9-11]，但是其與糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分關(guān)系的研究少見(jiàn)，故對(duì)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)程度的篩查及診治措施的指導(dǎo)價(jià)值缺乏參考依據(jù)。本研究就糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與患者代謝指標(biāo)及ABI的相關(guān)性進(jìn)行探討與分析，以進(jìn)一步明確與糖尿病足防控相關(guān)的代謝指標(biāo)，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，隨機(jī)選取2020年2-12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌淖悴繐p傷及感染；合并高血壓及其他慢性基礎(chǔ)疾病者；妊娠期及哺乳期者；合并多系統(tǒng)及器官功能不全者；精神病患者和認(rèn)知功能障礙者；高血壓所致的腎臟、視網(wǎng)膜及其他疾病。最終納入研究對(duì)象423例，調(diào)查完成實(shí)際有效樣本410例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1臨床患者基線(xiàn)資料

翻閱患者就診病案資料，客觀(guān)收集患者基線(xiàn)資料，包括性別、年齡、身高、體重。根據(jù)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果將410例患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組(A組，n=225，54.88%)、中風(fēng)險(xiǎn)組(B組，n=174,42.40%)和高風(fēng)險(xiǎn)組(C組，n=11,2.68%)。A組男128例(56.89%)，女97例(43.11%)，年齡33～63歲，平均(48.30±7.60)歲；B組男110例(63.22%)，女64例(36.78%)，年齡39～61歲，平均(50.10±7.30)歲；C組男5例(45.45%)，女6例(54.55%)，年齡31～60歲，平均(48.60±7.50)歲，3組患者的性別及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在入院當(dāng)天由專(zhuān)項(xiàng)護(hù)士采用Gavin′s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法對(duì)患者進(jìn)行糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該評(píng)估工具是適用于2型糖尿病患者的有效、簡(jiǎn)單、量化的足部評(píng)價(jià)工具[12]，該工具的總體 Cronbach′sа值為 0.920，重測(cè)信度為0.961。評(píng)估內(nèi)容及賦分方法如下：血管病變(根據(jù)有無(wú)足部發(fā)冷、靜息痛、間歇性跛行及觸診足背、脛后動(dòng)脈進(jìn)行判斷，滿(mǎn)足一項(xiàng)者即為1分)，足部畸形(根據(jù)有無(wú)拇外翻、跖骨頭突出、錘狀指及夏柯足進(jìn)行判斷，存在任何一項(xiàng)者為2分)，保護(hù)性感覺(jué)缺失(采用Semmes Weinstein 觸覺(jué)測(cè)量尼龍絲進(jìn)行檢測(cè)，存在者為3分)，心臟疾病和(或)吸煙史(存在任何一項(xiàng)者為1分)，病史(>10年為2分，≤10年為1分)，合并腎病或視網(wǎng)膜病變(根據(jù)眼底熒光血管造影及尿微量白蛋白尿進(jìn)行判斷，存在任何一項(xiàng)者為1分)，以前有足潰瘍或截肢史(存在任何一項(xiàng)者為3分)；累計(jì)得分1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。

1.2.3代謝相關(guān)指標(biāo)

采集所有研究對(duì)象的外周靜脈血及晨起中段尿標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)及計(jì)算指標(biāo)為血脂指標(biāo)[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]及腎功能指標(biāo)[尿微量白蛋白(MAU)、尿肌酐(UCr)及尿微量白蛋白/尿肌酐(MAU/UCr)]，采用酶聯(lián)免疫法及免疫透射比濁法進(jìn)行檢測(cè)；另對(duì)患者進(jìn)行血糖、胰島功能指標(biāo)[糖耐量試驗(yàn)(OGTT)0、60及120 min 血糖、胰島素及C肽、血糖曲線(xiàn)下面積 (AUCGLU)、胰島素曲線(xiàn)下面積(AUCInsul)及C肽曲線(xiàn)下面積(AUCCP)]的檢測(cè)，采用氧化酶法及化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)；另采用下肢動(dòng)脈多普勒檢查，檢測(cè)3組的ABI。上述檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富者嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。統(tǒng)計(jì)并比較3組的上述血脂指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、雙下肢ABI及血糖胰島功能指標(biāo)，并分析研究指標(biāo)與糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者血脂指標(biāo)比較

C組患者的LDL-C明顯高于A(yíng)、B組，B組則明顯高于A(yíng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組患者其他血脂指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組的血脂相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者的腎功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 3組患者雙下肢ABI比較

C組的雙下肢ABI明顯低于A(yíng)、B組，B組則明顯低于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 3組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

表3 3組患者雙下肢ABI比較

2.4 3組患者血糖胰島功能相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者血糖胰島功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者血糖胰島功能相關(guān)指標(biāo)比較

組別OGTT 120 min血糖胰島素C肽AUC血糖胰島素C肽A組(n=225)2.78±0.205.20±0.297.30±0.353.22±0.205.52±0.377.59±0.39B組(n=174)2.81±0.225.25±0.307.28±0.333.20±0.225.46±0.357.50±0.41C組(n=11)2.80±0.195.30±0.327.29±0.303.23±0.195.50±0.367.53±0.43F0.016 1.785 0.169 0.495 1.354 2.503 P0.984 0.169 0.833 0.610 0.259 0.083

2.5 相關(guān)指標(biāo)與尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的關(guān)系

Spearman秩相關(guān)分析顯示，LDL-C與糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈正相關(guān)，雙下肢ABI與糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 相關(guān)指標(biāo)與尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的關(guān)系分析

3 討 論

糖尿病患者其末梢神經(jīng)及下肢血管狀態(tài)等均相對(duì)較差，糖尿病足作為糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者的疾病康復(fù)及生活質(zhì)量往往產(chǎn)生巨大影響，是糖尿病患者亟待改善的方面[12-13]。而對(duì)于糖尿病足危險(xiǎn)程度的有效評(píng)估及影響因素的全面掌握，是對(duì)其進(jìn)行有效防控的基礎(chǔ)與前提。Gavin′s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法評(píng)分作為糖尿病足危險(xiǎn)篩查及分級(jí)的有效標(biāo)準(zhǔn)，可有效反映糖尿病足的危險(xiǎn)程度[14]，在我國(guó)糖尿病足患者中的應(yīng)用效度及信度較高，本研究結(jié)果顯示，有高達(dá)45.12%的糖尿病患者屬于糖尿病足中高危群體，這類(lèi)人群的糖尿病足防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)。

本研究就糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與糖尿病患者代謝指標(biāo)及ABI的相關(guān)性進(jìn)行探討與分析，結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)患者的LDL-C水平明顯高于中、低風(fēng)險(xiǎn)患者，中風(fēng)險(xiǎn)患者則明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)患者?？赡艿脑颍?1)LDL-C水平與下肢血管粥樣硬化斑塊的形成及動(dòng)脈硬化有密切的關(guān)系[15-17]，同時(shí)對(duì)于血管內(nèi)皮功能有極為不良的影響，而這是糖尿病足發(fā)生的重要原因之一[18-19]。(2)高風(fēng)險(xiǎn)患者的雙下肢ABI明顯低于中、低風(fēng)險(xiǎn)患者，中風(fēng)險(xiǎn)患者則顯著低于低風(fēng)險(xiǎn)者；雙下肢ABI可更直觀(guān)地反映下肢動(dòng)脈硬化及閉塞情況[20-22]，因此，對(duì)于判斷糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)程度具有積極的價(jià)值。Spearman秩相關(guān)分析顯示，LDL-C與糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈正相關(guān)，雙下肢ABI與糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明LDL-C及雙下肢ABI對(duì)于糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)程度有積極的反映價(jià)值差。而高、中、低風(fēng)險(xiǎn)患者的其他血脂指標(biāo)、腎功能指標(biāo)及血糖胰島功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在本研究人群中，未發(fā)現(xiàn)其與糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，尚需進(jìn)一步積累樣本量再研究驗(yàn)證。

綜上所述，糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與糖尿病患者的LDL-C及雙下肢ABI密切相關(guān)，因此，應(yīng)重視對(duì)糖尿病患者LDL-C及ABI的監(jiān)測(cè)與調(diào)控。另外，本研究受限于樣本量等方面的因素，仍需進(jìn)一步更大樣本的研究。