鄧建忠，劉秀玲，劉 遷，李文晶，陸文斌

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院腫瘤科，徐州 醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院腫瘤科，江蘇 常州 213017）

胃癌（gastric cancer，GC）在我國(guó)發(fā)病率居惡性腫瘤的第2 位，是最常見的消化道惡性腫瘤；此外，GC 居惡性腫瘤死因的第3 位［1］。盡管在GC 的手術(shù)方式和術(shù)后治療上有了很大的進(jìn)展，但術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍是GC 患者不良預(yù)后的主要影響因素，因此，確定獨(dú)立的預(yù)后因素對(duì)GC 患者選擇進(jìn)行個(gè)體化的治療至關(guān)重要［2］。既往研究表明，炎癥反應(yīng)和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）作為凝血級(jí)聯(lián)因子已被證明在全身炎癥反應(yīng)和腫瘤進(jìn)展中起重要作用［2，3］。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophils-to-lymphocyte ratio，NLR）是一種炎癥反應(yīng)的主要標(biāo)志，與多種腫瘤患者的不良預(yù)后相關(guān)［4-6］。有研究顯示聯(lián)合Fbg 和NLR 檢測(cè)的指標(biāo)（F-NLR）可以預(yù)測(cè)腫瘤患者的預(yù)后［7-9］。因此，本文回顧性分析Fbg、NLR 和F-NLR評(píng)分在GC 患者臨床資料中的關(guān)系，旨在探討FNLR 對(duì)可切除GC 患者預(yù)后的評(píng)價(jià)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2015 年1 月～2017 年6 月行手術(shù)治療的GC 患者70 例，男性53 例，女性17 例，年齡28～74 歲（中位年齡62 歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前胃鏡、影像學(xué)提示可以切除的患者，且術(shù)后病理均明確診斷為腺癌；（2）術(shù)前未接受新輔助放療或化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤的患者；（2）術(shù)前存在急性或慢性感染者；（3）術(shù)前接受過(guò)抗凝治療的患者；（4）圍手術(shù)期或非GC 相關(guān)性死亡的患者。采用AJCC 第7 版胃癌TNM 分期系統(tǒng)分期。

1.2 檢測(cè)方法和分組標(biāo)椎

術(shù)前1 周內(nèi)采用凝血試驗(yàn)專用真空管（含有枸櫞酸鈉抗凝）采集入院患者空腹外周靜脈血2.5 mL，按要求離心分離血漿后進(jìn)行Fbg 檢測(cè)；同時(shí)用真空采血管（含EDTA-K2 抗凝）采集患者外周靜脈血2.0 mL，使用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)血常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，然后計(jì)算NLR，NLR 為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值。具體檢測(cè)方法及過(guò)程同本課題組先前發(fā)表的研究的檢測(cè)方法一致［10］。

1.3 隨訪

所有患者的隨訪時(shí)間自手術(shù)日開始，主要采用電話、門診隨診方式，隨訪截止日期為2019 年6 月30 日。主要的終點(diǎn)事件為腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)性死亡，計(jì)算總生存期（overall survival，OS）：手術(shù)的日期至患者死亡或末次隨訪的日期；以及計(jì)算無(wú)疾病進(jìn)展生存（disease free survival，DFS）：手術(shù)的日期至影像學(xué)或胃鏡提示局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡的日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。根據(jù)受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）計(jì)算確定Fbg、NLR 的臨界值。生存分析采用Kaplan-Meier 法建立和Log-rank 檢驗(yàn)。多因素分析運(yùn)用COX 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行。以雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Fbg 和NLR 的閾值

采用ROC 曲線計(jì)算的Fbg 曲線下的面積、特異性、敏感度和臨界值分別為0.618、62.8%、62.9%和2.93 g/L；NLR 曲線下的面積、特異性、敏感度和臨界值分別為0.745、82.9%、57.1% 和2.23。F-NLR評(píng)分分組標(biāo)準(zhǔn)為：Fbg＞2.93 g/L 且NLR＞2.23 定為F-NLR 1 分組；Fbg≤2.93 g/L 且NLR≤2.23 及Fbg＞2.93 g/L 或NLR＞2.23 定為F-NLR 0 分組。ROC 曲線見圖1。

圖1 Fbg 和NLR 的ROC 曲線Fig 1 ROC curve of Fbg and NLR

2.2 Fbg、NLR 和F-NLR 評(píng)分與GC 患者臨床病理特征的比較

不同性別胃癌患者NLR 水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他不同的病理特征因素如年齡、T 分期、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及TNM 分期胃癌患者的NLR 和Fbg 的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、T 分期和TNM 分期胃癌患者的F-NLR 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同年齡及是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者的F-NLR 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 Fbg、NLR 和F-NLR 評(píng)分與GC 患者病理特征的關(guān)系［n（%）］Tab 1 Relationship between Fbg，NLR and F-NLR scores and pathological characteristics of GC patients［n（%）］

2.3 影響GC 患者預(yù)后的相關(guān)單因素及COX分析

單因素分析顯示T 分期、TNM 分期、Fbg、NLR和F-NLR 與GC 患者OS 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而TNM 分期、Fbg、NLR 和F-NLR 與GC 患者DFS 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。采用COX 回歸模型對(duì)以上因素進(jìn)行多因素分析顯示：F-NLR 和腫瘤分期（TNM）是影響GC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 影響OS 和DFS 預(yù)后因素的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of prognostic factors affecting OS and DFS

表3 影響OS 和DFS 預(yù)后因素的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis of prognostic factors affecting OS and DFS

2.4 F-NLR 評(píng)分與GC 患者的生存分析

70 例GC 患者的中位OS、DFS 分別為33.8 個(gè)月和28.5 個(gè)月。F-NLR 評(píng)分為0 分和1 分患者的OS 分別為35.0 個(gè)月和24.0 個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；F-NLR 評(píng)分為0 分和1 分患者的DFS 分別為30.9 個(gè)月和13.8 個(gè)月，差異具有顯著性（P＜0.001），見圖2。

圖2 F-NLR 評(píng)分與OS、DFS 的生存曲線關(guān)系Fig 2 Kaplan-Meier survival curves of F-NLR score with OS and DFS

3 討論

雖然目前在GC 發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制、診斷、治療策略等方面取得了重要進(jìn)展，但可切除的進(jìn)展期GC 患者的OS 仍不滿意，需要進(jìn)一步改善［11］。進(jìn)展期GC 患者的術(shù)后高復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率可能是由于缺乏特異性的預(yù)后標(biāo)志物，導(dǎo)致不能及時(shí)調(diào)整GC 患者的臨床治療方案［12］。雖在臨床實(shí)踐中已廣泛采用癌胚抗原、糖類抗原（CA）19-9 和CA72-4 等相關(guān)腫瘤標(biāo)記物來(lái)評(píng)價(jià)疾病診斷及預(yù)后，但由于敏感性和特異性有限，它們并不是最佳的GC 診斷和預(yù)后標(biāo)記物。AJCC 胃癌TNM 分期系統(tǒng)是可用于評(píng)價(jià)GC術(shù)后患者的預(yù)后，但不能體現(xiàn)個(gè)體差異。因此，有必要探尋新的GC 預(yù)后生物標(biāo)志物。

本研究結(jié)果表明，一個(gè)聯(lián)合檢測(cè)Fbg 和NLR 構(gòu)建的累積評(píng)分F-NLR 是預(yù)測(cè)GC 患者預(yù)后的獨(dú)立因子。而且F-NLR 指標(biāo)的獲取簡(jiǎn)單、便利、經(jīng)濟(jì)，對(duì)GC 患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的臨床意義。

炎癥可以是通過(guò)癌基因突變、血管生成和腫瘤微環(huán)境的改變來(lái)增加惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［13］，全身炎癥反應(yīng)可促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移、微血管再生和腫瘤細(xì)胞增殖［14，15］。中性粒細(xì)胞作為一種關(guān)鍵的炎癥細(xì)胞類型通過(guò)上調(diào)誘導(dǎo)型NO 合成酶引起直接損傷DNA 的活性氧釋放增加而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展［16］。淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中起重要作用，也是抑制癌癥進(jìn)展的主要因素［17］。NLR 是一種可靠和準(zhǔn)確的炎癥標(biāo)志物，先前的研究顯示，在乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（小葉性或混合性）組織學(xué)之間NLR 水平差異具有顯著性，而在其他的變量如年齡、腫塊大小、分級(jí)等臨床病理特征中NLR 的水平差異均無(wú)顯著［18］；有研究顯示高NLR 被認(rèn)為與實(shí)體瘤的生存率差顯著相關(guān)［19，20］。但也有研究顯示：NLR 并不能預(yù)測(cè)腫瘤患者的預(yù)后［21，22］。不同性別和ECOG 評(píng)分的非小細(xì)胞肺癌患者Fbg 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］，F(xiàn)bg 或NLR 單獨(dú)檢測(cè)可能對(duì)腫瘤進(jìn)展發(fā)揮有限的作用，F(xiàn)-NLR 降低了Fbg 或NLR單獨(dú)檢測(cè)的局限作用，最終提高了對(duì)惡性腫瘤患者的預(yù)測(cè)意義。因此，我們探討F-NLR 評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)GC 患者的預(yù)后價(jià)值。

既往的相關(guān)研究顯示，F(xiàn)-NLR 與T 分期、腫瘤大小、神經(jīng)浸潤(rùn)和黏液腺癌相關(guān)，即F-NLR 升高可能有利于腫瘤增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移；單因素和多因素分析顯示，F(xiàn)-NLR 評(píng)分是可切除結(jié)直腸癌患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。但F-NLR 評(píng)分評(píng)估GC 患者的預(yù)后價(jià)值仍不明確。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)-NLR 評(píng)分與GC 患者的性別、T 分期、TNM 相關(guān)，與年齡和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。但有研究顯示F-NLR 評(píng)分與可切除的非小細(xì)胞肺癌患者的性別、年齡、腫瘤大小和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等臨床病理因素有關(guān)［25］。本研究還進(jìn)一步分析了F-NLR 評(píng)分與可切除GC 患者的生存預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示F-NLR 評(píng)分為0 分患者的OS 和DFS 較1 分患者改善作用明顯，延長(zhǎng)的OS 和DFS 的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示F-NLR 評(píng)分低分的GC 患者可能不容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可獲得更長(zhǎng)的OS。COX 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示FNLR 和TNM 是影響可切除GC 患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)提示F-NLR 評(píng)分和腫瘤TNM 一樣，可以預(yù)測(cè)可切除GC 患者的預(yù)后。

既往研究和本研究的結(jié)果均顯示F-NLR 評(píng)分可適合作為預(yù)測(cè)腫瘤患者預(yù)后的一種指標(biāo)，但筆者必須承認(rèn)當(dāng)前研究的局限性：（1）這是一項(xiàng)單中心、小樣本的回顧性研究，可能存在降低統(tǒng)計(jì)能力的偏倚；（2）應(yīng)該認(rèn)識(shí)到纖維蛋白原、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是非特異性參數(shù)，因?yàn)樗鼈兛赡苁艿桨殡S條件的影響，且cut-off 值未達(dá)成共識(shí)。因此，需要多中心、大樣本甚至是前瞻性研究來(lái)論證我們的結(jié)論。

綜上，本研究分析了基于炎癥細(xì)胞和凝血因子的F-NLR 評(píng)分與GC 患者臨床病理因素的關(guān)系，同時(shí)探討了F-NLR 評(píng)分與GC 患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果提示F-NLR 評(píng)分是影響GC 患者的獨(dú)立預(yù)后因素，是一種可靠的指標(biāo)。因此，F(xiàn)-NLR 評(píng)分有助于臨床預(yù)測(cè)可切除的GC 患者的預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

鄧建忠：課題設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析及撰寫論文；陸文斌：課題設(shè)計(jì)及校審；劉秀玲、李文晶：數(shù)據(jù)收據(jù)、病例隨訪；劉遷：數(shù)據(jù)整理及指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)分析。

所有作者均已閱讀并批準(zhǔn)本稿件。