耿 歡，姚玉龍，盧 明，雷 鳴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distres syndrome，ARDS)是由多種原因(如嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等)引起的肺通透性增加、肺容積減少、肺順應(yīng)性降低伴隨高通透性的肺水腫為主要病理特征的急危重癥，以進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難為主要臨床特點(diǎn)[1]，具有發(fā)病迅速、病情進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2-3]。脈搏指示持續(xù)心排血量(acute respiratory distres syndrome, PiCCO)能夠精確指導(dǎo)ARDS所致肺水腫的液體管理治療，評(píng)估機(jī)體循環(huán)血容量，但是作為一種監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的有創(chuàng)性操作可能會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，重癥超聲能夠通過(guò)肺部不同程度的滲出性病變進(jìn)行定性的影像學(xué)評(píng)估，具有輔助ARDS的診斷和治療作用[5]。本研究利用重癥超聲及PiCCO監(jiān)測(cè)ARDS患者血管外肺水及相關(guān)指標(biāo)的變化情況，旨在通過(guò)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)診療效果并對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行比較，明確其對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年8月我院收治行PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)診療的48例急性呼吸窘迫綜合征患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組法將其分為肺部超聲組和對(duì)照組，每組各24例。肺部超聲組，男性14例，女性10例，年齡(57.96±10.89)歲，采用超聲聯(lián)合PiCCO檢測(cè)。對(duì)照組，男性9例，女性15例，年齡(55.58±13.07)歲，采用PiCCO進(jìn)行監(jiān)測(cè)。兩組的一般資料經(jīng)比較，未見(jiàn)顯著性差異(P>0.05)。

患者被收入重癥醫(yī)學(xué)科后，均留置PICCO導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)心肺指標(biāo)檢測(cè)，超聲監(jiān)測(cè)治療由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行肺部超聲操作。該研究已獲上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有操作均得到患者同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者參照ARDS柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(1)時(shí)間：從發(fā)生臨床損傷到一周時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；(2)肺部影像學(xué)表現(xiàn)：雙肺呈浸潤(rùn)影，用肺不張或者結(jié)節(jié)等不能完全解釋?zhuān)?3)肺水腫原因：不能完全解釋呼吸衰竭的原因(包括利用心衰或液體超載)，需要客觀(guān)評(píng)估(如超聲心動(dòng)圖)以排除無(wú)其它相關(guān)危險(xiǎn)因素所致的肺水壓增高型肺水腫；(4)氧合情況：呼氣末正壓通氣(PEEP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)不小于5 cmH2O時(shí)，輕度：氧合指數(shù)100～300 mmHg；中度：氧合指數(shù)100～200 mmHg；重度：氧合指數(shù)小于100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)合并嚴(yán)重器官功能衰竭或具有明顯出血傾向；(2)后期病死率超過(guò)50%具有不可逆轉(zhuǎn)的疾病，如癌癥晚期；(3)患者及家屬不同意入組，或在治療過(guò)程中明確放棄治療者。

1.3 方法

1.3.1 監(jiān)測(cè)方法

所有ARDS患者均進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)患者置入導(dǎo)管以便于進(jìn)行脈搏輪廓分析持續(xù)監(jiān)測(cè)，包括EVLWI、PVPI等心肺相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行全身液體容量管理。對(duì)照組采用常規(guī)監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案，肺部超聲治療組在常規(guī)對(duì)照組的基礎(chǔ)上每天分別進(jìn)行兩次肺部超聲檢查來(lái)評(píng)估患者的病情變化，通過(guò)超聲影像進(jìn)一步細(xì)化調(diào)整治療方案，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療。比較兩組患者入院前后EVLWI、氧合指數(shù)、PVPI、患者住院時(shí)間及觀(guān)察25 d生存率等指標(biāo)變化情況。

1.3.2 肺部超聲檢查及評(píng)分方法

肺部超聲檢查選擇的探頭為凸陣探頭的超聲掃描儀[8]，頻率為3.5 MHz，由接受過(guò)超聲培訓(xùn)和通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)操作并進(jìn)行相應(yīng)的病理評(píng)分。采用肺部超聲B線(xiàn)積分法[9]，使患者處于半臥位或平臥位。肺部超聲共分為8個(gè)區(qū)，其中前壁區(qū)域?yàn)樾毓桥灾烈盖熬€(xiàn)，側(cè)壁區(qū)域?yàn)橐盖熬€(xiàn)至腋后線(xiàn)，以第三肋為界限，第三肋以上至鎖骨為上區(qū)，第三肋以下至膈肌為下區(qū)；將一側(cè)胸壁分成4個(gè)區(qū)域，左右共8個(gè)區(qū)[10]。經(jīng)肺部超聲檢查8個(gè)區(qū)域的B線(xiàn)情況，B線(xiàn)積分標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國(guó)際肺部超聲專(zhuān)家共測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，見(jiàn)表1。

表1 肺部超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ARDS患者入院前后各指標(biāo)變化情況比較

治療一周后，兩組患者的一般情況均有好轉(zhuǎn)，APACHE-Ⅱ評(píng)分、B線(xiàn)積分、EVLWI、SOFA評(píng)分、PVPI等指標(biāo)與入院治療前相比均有所下降，氧合指數(shù)與入院治療前比較有顯著升高，兩組治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，兩組治療后的氧合指數(shù)、PVPI結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余檢測(cè)指標(biāo)(EVWLI、SOFA評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示肺部超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)ARDS的臨床治療能夠顯著降低患者的疾病嚴(yán)重程度，見(jiàn)表2、表3。

表2 治療前后兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分、氧合指數(shù)、SOFA評(píng)分比較

表3 兩組治療前后PVPI、EVWLI、B線(xiàn)積分比較

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性分析

2.2.1 PVPI與EVLWI、氧合指數(shù)的相關(guān)性分析

PVPI與EVLWI呈正相關(guān)關(guān)系，與氧合指數(shù)(P/F)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，提示肺血管通透性指數(shù)(PVPI)能夠反映患者的病情嚴(yán)重程度，且隨著PVPI的升高，EVLWI逐漸上升，氧合指數(shù)降低，疾病危險(xiǎn)程度升高。兩組治療前后PVPI與氧合指數(shù)(P/F)、EVLWI之間相關(guān)性分析結(jié)果，見(jiàn)圖1。

圖1 PVPI與EVLWI、復(fù)合指數(shù)相關(guān)性分析

2.2.2 B線(xiàn)積分與SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、EVLWI、PVPI相關(guān)性分析

肺部超聲B線(xiàn)積分與APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、EVLWI呈正相關(guān)(P<0.05)，提示肺部超聲B線(xiàn)積分與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，且評(píng)分越高，EVLWI的水平越高，疾病嚴(yán)重程度也相應(yīng)升高。肺部超聲組治療前后的肺部超聲B線(xiàn)積分與APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、PVPI、EVLWI之間相關(guān)性分析，見(jiàn)圖2。

圖2 B線(xiàn)積分與SOFA評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分、EVLWI、PVPI相關(guān)性分析

2.3 住院時(shí)間與生存率比較

對(duì)照組的住院時(shí)間(19.92±3.34)d，多于超聲組的住院時(shí)間(15.67±3.12)d，提示超聲指導(dǎo)ARDS能夠顯著縮短患者的住院時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的25 d生存率比較，差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖3。

圖3 生存曲線(xiàn)

3 討論

ARDS患者可通過(guò)減少血管外肺水、有效降低和防止肺水腫等達(dá)到治療ARDS的最終目的[4]。其中，表示血管外肺水及肺毛細(xì)血管通透性情況的EVLWI與PVPI能夠有效評(píng)估肺水腫的嚴(yán)重程度，判定肺損傷程度。目前，監(jiān)測(cè)EVLWI、PVPI的主要手段是PiCCO，可以準(zhǔn)確、完整地監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，積極有效地評(píng)估循環(huán)血容量，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇[12]。但PiCCO需要放置動(dòng)靜脈導(dǎo)管，容易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染及其它穿刺并發(fā)癥。床旁超聲因其具有操作方便實(shí)用、無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)，越來(lái)越多地在重癥患者中使用。

研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者的預(yù)后情況可以通過(guò)肺部超聲監(jiān)測(cè)患者血管外肺水的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行評(píng)估[13]。其中，肺部超聲B線(xiàn)評(píng)分情況可以敏感反映患者肺部病變的嚴(yán)重程度，與評(píng)估肺水腫指標(biāo)的EVLWI呈正相關(guān)，能夠有效識(shí)別肺水腫[14-16]。本次研究通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，治療前后，APACHE-Ⅱ評(píng)分、PVPI、SOFA評(píng)分、EVLWI兩組患者均有好轉(zhuǎn)。與對(duì)照組相比，肺部超聲指導(dǎo)下的治療可顯著改善患者的一般情況，其中，肺部超聲B線(xiàn)積分與APACHE-Ⅱ評(píng)分結(jié)果、EVLWI水平以及SOFA評(píng)分均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，提示肺部超聲B線(xiàn)積分情況與血管外肺水及患者的一般健康狀況關(guān)系密切，可作為監(jiān)測(cè)ARDS患者EVLWI的另一有效手段，具有兼顧無(wú)創(chuàng)便捷，同時(shí)能夠有效提升其臨床療效、縮短住院時(shí)間。但本研究尚存在樣本量較少，可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)反映各指標(biāo)之間相關(guān)性的問(wèn)題。此外，肺部超聲的應(yīng)用也存在因個(gè)體差異所致的局限性，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以助在臨床研究中更加準(zhǔn)確地評(píng)估肺部超聲及PiCCO在A(yíng)RDS患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。