高慧 馮柏陽 張少玲 馬磊

腦卒中后抑郁是種繼發(fā)于腦器質性病變后的常見精神障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為抑郁、焦慮、悲觀、失望、早醒等，腦卒中抑郁不僅給患者情感上帶來痛苦，還能影響患者認知和肢體功能等恢復，導致死亡率升高，給家庭社會帶來巨大的負擔[1-2]。目前西醫(yī)單純抗抑郁藥物的療效不理想，如何提高腦卒中后抑郁成為廣大醫(yī)師研究的熱點[3]。中醫(yī)將腦卒中后抑郁歸為“中風”“郁證”兩種病證的合并癥范疇，其發(fā)病機制為患者肝腎陰虛、氣血不足，情志、勞倦、飲食、外邪等為誘發(fā)因素，造成氣血逆亂、陰陽失調發(fā)為中風，給患者帶來沉重的精神和生活壓力，使得優(yōu)、悲、怒等情志過激，肝郁氣滯，造成肝失疏泄，脾失健運，臟腑陰陽氣血失調，心失所養(yǎng)，形成郁證[4]。氣虛血瘀證是腦卒中后抑郁最常見的證型，中醫(yī)當以益氣活血、疏肝解郁、養(yǎng)血活絡為主要治療原則[5]。熱敏灸是新型的艾條懸灸療法，通過尋找患者體表熱敏穴，并以艾條溫灸熱敏穴，以激發(fā)經氣，促使氣達病所，發(fā)揮治療效果[6]。本文運用補氣解郁方聯(lián)合熱敏灸治療腦卒中后抑郁，以期獲得更佳效果，探討臨床運用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取2019年5月至2021年4月間海南省第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的97例腦卒中后抑郁患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組(48例)和對照組(49例)。研究組脫落1例，女/男比例：22/25，年齡47～80歲，平均年齡(61.37±6.90)歲；病程1～6個月，平均病程(3.10±0.74)個月；腦卒中分型分為腦梗死29例、腦出血18例；病情程度分為輕度20例、中度27例。對照組脫落2例，女/男比例為19/28，年齡48～79歲，平均年齡(61.02±6.64)歲；病程1～6個月，平均病程(3.02±0.79)個月；腦卒中分型分為腦梗死27例、腦出血20例；病情程度分為輕度23例、中度24例。兩組的資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施符合本院倫理相關規(guī)定(批準文號：HN20181207)。

1.2 納入標準

(1)滿足2016版中國腦血管病診治指南與共識中腦卒中的診斷標準[7]；(2)滿足卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識中的診斷標準[8]；(3)中醫(yī)氣虛血瘀證的診斷標準[9]，包括半身不遂、偏身麻木、手足腫脹、舌歪語蹇，氣短乏力、面色淡白、心悸自汗，舌淡苔白膩，脈細緩等；(4)運動抑郁量表(Hamilton depression scale-24,HAMD-24)≥8分；(5)腦卒中后病情控制平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定。

1.3 排除標準

(1)藥物、酗酒、吸毒、其他軀體病變，或重大生活事件等因素引起的抑郁病變；(2)對本文藥物過敏史；(3)伴有其他腦卒中后并發(fā)癥；(4)腦卒中急性發(fā)作；(5)神經功能障礙或意識障礙；(6)近1個月進行抗抑郁治療；(7)伴有癲癇、精神分裂等其他精神類病變。

1.4 脫落標準

(1)主動退出本試驗；(2)失訪者；(3)未按醫(yī)囑進行治療者；(4)治療期間病情惡化，需改變此治療方案者。

1.5 治療方法

對照組：給予藥物抗抑郁治療，口服鹽酸氟西汀分散片(法國PATHEON FRANCE，批號：20190401、20200107、20200118，規(guī)格：20 mg)，每日1次，每次20 mg，連續(xù)治療8周。

研究組：抗抑郁方案同對照組，同聯(lián)合補氣解郁方和熱敏灸進行治療。補氣解郁方：黃芪30 g、川芎10 g、柴胡10 g、白術10 g、茯苓15 g、雞血藤20 g、牛膝15 g、桑枝10 g、陳皮10 g、白芍10 g、郁金15 g、柴胡10 g、紅花6 g、桃仁10 g、地龍10 g、炙甘草6 g、當歸15 g、丹參15 g；隨癥加減，肝陽上亢者，加天麻10 g、石決明10 g、鉤藤15 g、杜仲10 g；肝郁化火者加龍膽草10 g、梔子10 g、丹皮10 g；痰濕盛者加厚樸15 g、半夏10 g；失眠者加酸棗仁10 g、遠志15 g、茯神10 g；水煎服，由藥房統(tǒng)一煎制，每日1劑，取汁300 mL，平均分裝成2袋，早晚分服，每次1袋，共治療8周。熱敏灸，對患者頭部督脈循經路線進行熱敏探查，對所有穴位進行針刺留針，醫(yī)師采用特制艾條對針刺部位進行施灸，先進行回旋灸溫熱氣血，然后運用雀啄灸加強敏化，繼而運用往返灸激發(fā)經氣，最后行溫和灸，施灸期間醫(yī)師與患者詳細交談，尋問出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠端熱、表面不熱深部熱、非熱感覺六種腧穴熱敏感覺中的一種時，可標記熱敏點，實施定點溫和懸灸，保持灸感，完成上述四項操作，每日1次，每次40分鐘，每周治療5次，連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 治療效果對比 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中對氣虛血瘀證進行量化分級[9]，各癥狀按照等級分別記為0～3分。分為：(1)臨床控制，各癥狀總分減少≥95%，抑郁癥狀完全消失；(2)顯效，各癥狀總分減少≥70%，抑郁癥狀顯著減輕；(3)有效，各癥狀總分減少≥30%，抑郁癥狀減輕；(4)無效，各癥狀總分減少<30%，抑郁癥狀無改變?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+臨床控制例數(shù))/47×100%。

1.6.2 神經功能對比 運用神經功能缺損量表(NIH stroke scale, NIHSS)對患者治療前后的神經功能進行評估[10]，包括意識、凝視、面癱、上下肢運動、感覺、語言等，分值為0～42分，評分越低則神經功能越好。

1.6.3 抑郁程度對比 運用HAMD-24評估患者抑郁程度[11]，包括體重、睡眠障礙、焦慮、阻滯、焦慮、晝夜等24項目，分值越低則抑郁狀態(tài)越輕。

1.6.4 生活質量對比 運用日常生活活動能力對患者的生活質量進行評估(activity of daily living，ADL)[12]，包括進食、洗澡、穿衣、大便、小便、行走等10項內容，分值100，分值越大生活質量越好。

1.6.5 血清指標對比 在治療前后，采集6 mL的空腹肘中靜脈血，經3000 r/分鐘的離心處理后分離上層清液，置于-20℃消毒柜中待測，使用酶標儀(上海木森二手賽默飛MK3型)進行酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中白介素17(interleukin 17，IL-17)、脂蛋白相關磷脂酶 A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LpPLA2)、氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)的水平，試劑盒由上海通蔚實業(yè)公司生產，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

研究組總有效率為91.49%(43/47)，對照組為76.60%(36/47)，組間比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者治療效果對比

2.2 兩組患者的神經功能對比

兩組患者經治療后的神經功能(NIHSS)評分顯著降低，以研究組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的NIHSS評分對比分)

2.3 兩組患者的抑郁狀態(tài)對比

兩組患者治療后的抑郁程度(HAMD-24)顯著降低，研究組的降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的HAMD-24評分對比分)

2.4 兩組患者的生活質量對比

治療后，兩組患者生活質量(ADL)均升高，研究組較對照組升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的ADL評分對比分)

2.5 兩組患者的血清指標對比

兩組患者治療后血清指標IL-17、LpPLA2、NT-proBNP顯著降低，且研究組的IL-17、LpPLA2、NT-proBNP低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腦卒中后抑郁狀態(tài)患者的IL-17、LpPLA2、NT-proBNP對比

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥，隨著老齡化的加快，其發(fā)病率也逐年提高，嚴重影響患者的預后，可加重患者認知功能和神經功能損傷，降低患者的日常生活能力[13]。中醫(yī)認為腦卒中后抑郁的發(fā)病機理以內傷積損為基礎，從中風、情志、飲食等誘因出發(fā)，主要病位在腦，與心、肝、腎、脾等臟腑相關，導致機體引起肝陽暴亢、氣虛痰濕、內生痰熱，形成風、火、痰、瘀、虛等病理產物，造成氣血失調，陰陽失調[14]。腦卒中后抑郁的根本病機為氣虛血瘀，氣為血之帥，氣虛則血行受阻，患者素體肝旺，情志失于調節(jié)，肝氣郁結，肝郁乘脾，憂思傷脾，導致脾失健運，水液運化失常，氣血生化失源，心神失養(yǎng)，導致中風后郁證的發(fā)生[15]。本文選用補氣解郁方治療，方中黃芪、柴胡用作君藥。黃芪能健脾益氣，扶正固本，托毒排膿；柴胡能疏肝解表，升陽解表。當歸、白芍、丹參、郁金用作臣藥。當歸能補血活血，止痛調經，通便潤腸；白芍能平肝養(yǎng)血，斂陰止痛，調經；丹參能活血止痛，通經祛瘀，清心除煩；郁金能清心解郁，行氣活血，利膽止痛。赤芍、川芎、桃仁、牛膝、紅花、雞血藤、地龍、陳皮、白術、茯苓、桑枝用作佐藥。赤芍能涼血清熱，止痛散瘀；川芎能行氣活血，祛風止痛；桃仁能潤腸通便，祛痰活血；牛膝能補肝益腎，逐瘀通經；紅花能通經活血，祛瘀止痛；雞血藤能益血調經、活血；地龍能清熱定驚，平喘通絡；白術能健脾益氣，利水燥濕；茯苓能健脾寧心，滲濕利水；桑枝能祛風除濕。炙甘草用作使藥，能補中益氣，緩急止痛。全方合用，共同發(fā)揮健脾理氣，養(yǎng)血活血，通經祛瘀，疏肝解郁，通經止痛的作用，符合腦卒中后抑郁的病機。同時本研究聯(lián)合熱敏灸治療，于中醫(yī)針灸理論的指導下，在頭面部尋找熱敏穴，然后施以熱敏灸治療，可發(fā)揮健脾補腎，溫經通絡，調神健腦的作用，有助于恢復肝臟的疏泄功能，改善腦卒中后抑郁的癥狀[16]。有研究結果表明，熱敏灸能有效提高神經系統(tǒng)病變的臨床治療效果[17]。本文顯示，研究組的治療效果比對照組高，NIHSS評分、HAMD-24評分比對照組低，ADL評分比對照組高。結果提示，補氣解郁方聯(lián)合熱敏灸對腦卒中后抑郁的療效確切，能提高生活質量和神經功能，降低抑郁程度。

患者在發(fā)生腦卒中后，機體產生過度的免疫炎性反應，可導致神經遞質失衡，誘發(fā)腦卒中后抑郁[18]。IL-17是種強效的促炎因子，能介導多種炎癥因子的分泌，還能促使單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等多種炎癥細胞的活化，加重神經功能的炎性損傷[19]。LpPLA2對動脈粥樣硬化和血管炎癥病變具有較強的特異性，與腦卒中的發(fā)生密切相關，還是磷脂代謝的關鍵酶，磷脂是神經細胞的細胞膜的重要組分，參與卒中后抑郁的形成[20]。NT-proBNP是腦組織損傷的重要標志物，其水平與神經功能損傷程度成正相關[21]。本文提示，研究組的IL-17、LpPLA2、NT-proBNP均低于對照組。結果提示，補氣解郁方聯(lián)合熱敏灸能有效減輕腦卒中后抑郁患者的炎癥損傷，保護神經功能。

綜上，補氣解郁方聯(lián)合熱敏灸可提高腦卒中后抑郁狀態(tài)的療效，能進一步改善患者的神經功能、生活質量及抑郁程度，其作用機制可能與降低神經細胞炎癥損傷有關。