廖國(guó)豪，程斌*，余紅雨，熊上，徐麗，吳利東，張樺，杜航

急性胰腺炎（AP）時(shí)胰腺局部損傷，通過(guò)激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)不盡相同，從無(wú)癥狀到全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能衰竭甚至死亡。膽源性急性胰腺炎（BAP）是常見(jiàn)的AP 病因之一，其中急性肝損傷（ALI）是BAP 常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］。BAP 肝損傷的機(jī)制較復(fù)雜，從引發(fā)ALI 的源頭疾病來(lái)講，除胰腺炎疾病本身對(duì)肝臟造成的影響，膽管疾病亦可引發(fā)肝損傷。目前普遍認(rèn)為BAP并發(fā)ALI 或膽源性胰腺炎肝損傷等類似名稱均包括了AP 和膽管疾病引起的肝損傷［1-3］。BAP 肝損傷的發(fā)病機(jī)制為炎性反應(yīng)、感染、胰酶損傷、膽汁淤積、氧化應(yīng)激等［1-3］。因此，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估BAP 嚴(yán)重程度、盡早預(yù)測(cè)ALI 并積極治療，避免胰腺炎重癥化顯得尤其重要。目前診斷ALI 的基礎(chǔ)手段為肝功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，但其價(jià)格相對(duì)昂貴且檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)。炎性反應(yīng)在引起胰腺炎重癥化及并發(fā)ALI 中具有重要作用［1，4］。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞比值（PLR）作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，已被證實(shí)在預(yù)測(cè)肝損傷、膽管疾病嚴(yán)重程度中具有重要意義［5-6］。本研究擬探討NLR、PLR 與BAP 嚴(yán)重程度及ALI 的相關(guān)性，以期為臨床評(píng)估BAP 嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)ALI 提供簡(jiǎn)便的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年3 月至2021 年3 月就診于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科的142 例BAP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AP 的診斷符合2012 年修訂的亞特蘭大定義［7］，AP 的診斷符合以下3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的至少2 項(xiàng)：①急性、持續(xù)中上腹疼痛；②血清淀粉酶或脂肪酶>參考值上限的3 倍；③AP 的典型影像學(xué)改變。（2）經(jīng)影像學(xué)（B 超、CT、MRI/MRCP）檢查確定AP 的病因?yàn)槟懺葱?。?）病例有完整記錄，無(wú)中途出院或不遵醫(yī)囑出院情況。（4）入院24 h 內(nèi)（使用藥物治療前采集血液進(jìn)行檢測(cè)）完成所需實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在慢性肝功能不全、腎功能不全、冠心病病史，或進(jìn)行過(guò)肝移植、合并肝硬化、合并肝惡性腫瘤；（2）就診7 d 內(nèi)有相關(guān)可疑導(dǎo)致肝損傷行為：如服用肝臟毒性藥物、大量飲酒等；（3）存在重大影響免疫力的疾?。喝绨滩?、惡性腫瘤等?；颊呔押炇鹬橥鈺?，并經(jīng)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（研臨審2021 第87 號(hào)）。

1.2 分類 按照2012 年修訂的亞特蘭大分類和定義［7］：輕癥急性胰腺炎（MAP）：無(wú)局部或全身性并發(fā)癥和器官衰竭；中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：局部或全身性并發(fā)癥、一過(guò)性器官衰竭（<48 h），或兩者兼而有之；重癥急性胰腺炎（SAP）：局部或全身性并發(fā)癥，以及持續(xù)性單器官或多器官衰竭（>48 h）。將患者分為MAP/MSAP 組（98 例）、SAP 組（44 例）。根據(jù)有無(wú)肝損傷，將患者分為ALI 組（92 例）和無(wú)ALI 組（50例）。ALI 目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參照陳軍提出的肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高3×參考范圍（ULN）或以上定義為肝細(xì)胞型肝損傷，堿性磷酸酶（ALP）或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高2×ULN 以上定義為膽管細(xì)胞型肝損傷，二者兼有稱為混合型肝損傷，將ALI 組分為肝細(xì)胞型肝損傷亞組（1 例）和膽管細(xì)胞型肝損傷亞組（16 例）和混合型肝損傷亞組（75 例）。因肝細(xì)胞型肝損傷亞組僅有1 例患者，故以下有關(guān)研究并未納入該組。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者一般人口學(xué)特征：性別、年齡、有無(wú)糖尿病及高血壓；入院24 h 內(nèi)肝功能指標(biāo)（ALP、GGT、ALT、AST、白蛋白、總膽紅素）、血液學(xué)參數(shù)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、NLR、PLR〕、血清電解質(zhì)（Na+、K+、Cl-、Ca2+）、尿素氮、肌酐、D-二聚體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)采用K-S 法進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法。繪制NLR、PLR 及二者聯(lián)合診斷SAP 及并發(fā)ALI 的受試者工作特征（ROC）曲線，并采用二元Logistic 回歸分析探究NLR、PLR 對(duì)BAP 嚴(yán)重程度及并發(fā)ALI 的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床資料 MAP/MSAP 組和SAP 組年齡、性別、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、ALP、GGT、ALT、AST、總膽紅素、PLT、Na+、K+、Cl-、肌酐比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MAP/MSAP組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、NLR、PLR、尿素氮、D-二聚體均低于SAP 組，白蛋白、淋巴細(xì)胞、Ca2+均高于SAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 MAP/MSAP 組與SAP 組一般情況及臨床資料比較Table 1 Comparison of general situation and clinical data of MAP/MSAP group and SAP group

ALI 組NLR、PLR 均高于無(wú)ALI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 ALI 組與無(wú)ALI 組NLR、PLR 比較〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of NLR and PLR in liver injury group and non-liver injury group

膽管細(xì)胞型肝損傷亞組、混合型肝損傷亞組、無(wú)ALI 組NLR、PLR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中膽管細(xì)胞型肝損傷亞組、混合型肝損傷亞組NLR、PLR 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 各種類型肝損傷患者NLR、PLR 比較〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of NLR and PLR in various types of liver injury

2.2 NLR 與PLR 對(duì)BAP 重癥化及并發(fā)ALI 的診斷效能 繪制NLR、PLR 診斷SAP、ALI、膽管細(xì)胞型肝損傷、混合型肝損傷的ROC 曲線，見(jiàn)圖1～4、表4。

表4 NLR 與PLR 及二者聯(lián)合對(duì)SAP 及并發(fā)ALI 的診斷價(jià)值Table 4 The diagnostic value of NLR，PLR and their combination on SAP and concurrent ALI

圖1 NLR、PLR 及二者聯(lián)合診斷SAP 的ROC 曲線圖Figure 1 ROC curves of NLR，PLR and their combined diagnosis of SAP

2.3 二元Logistic 回歸分析 分別以是否發(fā)生SAP（賦值：是=1，否=0）、ALI（賦值：是=1，否=0）、膽管細(xì)胞型肝損傷（賦值：是=1，否=0）、混合型肝損傷（賦值：是=1，否=0）為因變量，以NLR、PLR 為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，NLR 升高是SAP 的危險(xiǎn)因素（P<0.001）；NLR 和PLR 升高是BAP 發(fā)生ALI 的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；NLR 升高是BAP 發(fā)生膽管細(xì)胞型肝損傷的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；NLR 和PLR 升高是BAP 發(fā)生混合型肝損傷的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 NLR、PLR 預(yù)測(cè)SAP、ALI、膽管細(xì)胞型肝損傷和混合型肝損傷的二元Logistic 回歸分析Table 5 Binary Logistic regression analysis of NLR，PLR predicting SAP，ALI，cholangiocytic liver injury and mixed liver injury

3 討論

AP 是一種炎性疾病，可累及胰腺周圍組織甚至遠(yuǎn)隔器官，病理生理機(jī)制以炎性反應(yīng)、多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至死亡為特征。發(fā)生SAP 時(shí)，大量的炎性因子會(huì)經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟而導(dǎo)致肝臟受損。SAP 患者常并發(fā)肝臟損傷，而肝臟受到損傷后又會(huì)導(dǎo)致對(duì)胰源性致病因素的屏障作用受損，從而使病情加重，引起或加重SIRS 甚至發(fā)生MODS，因此對(duì)SAP 合并的ALI 應(yīng)予以重視［1］。

圖2 NLR、PLR 及二者聯(lián)合診斷BAP 并發(fā)ALI 的ROC 曲線圖Figure 2 ROC curve of NLR，PLR and their combined diagnosis of BAP and concurrent liver injury

圖3 NLR、PLR 及二者聯(lián)合診斷BAP 并發(fā)膽管細(xì)胞型肝損傷的ROC曲線圖Figure 3 ROC curve of NLR，PLR and their combined diagnosis of BAP and concurrent bile duct cell liver injury

圖4 NLR、PLR 及二者聯(lián)合診斷BAP 并發(fā)混合型肝損傷的ROC 曲線圖Figure 4 ROC curve of NLR，PLR and their combined diagnosis of BAP and concurrent mixed liver injury

NLR、PLR 作為全新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在一定程度上反映了機(jī)體固有免疫與適應(yīng)性免疫的現(xiàn)狀［4，9］。一些炎性反應(yīng)標(biāo)志物，如CRP、PCT、NLR，已經(jīng)證實(shí)可以作為預(yù)測(cè)AP 合并ALI 的指標(biāo)［9］。本研究結(jié)果顯示，MAP/MSAP 組PLR 與NLR 低于SAP 組，提示炎性反應(yīng)越重，病情程度越重。ROC 曲線下面積提示NLR與PLR 對(duì)BAP 重癥化有一定的診斷價(jià)值，與CHO 等［10］研究結(jié)果相符，但NLR 明顯優(yōu)于PLR，并計(jì)算出最佳閾值分別為10.49 與211.15。二元Logistic 回歸分析亦顯示NLR 升高是BAP 重癥化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

需要指出的是，PLR 預(yù)測(cè)BAP 重癥化的靈敏度及特異度偏低，二元Logistic 回歸分析顯示PLR 并不能作為預(yù)測(cè)BAP 重癥化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AP 患者雖然淋巴細(xì)胞會(huì)減少［4］，但PLT 數(shù)量不確定。AP 患者外周血PLT 隨病理過(guò)程的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)多向性特征，MAP 患者PLT 仍處于參考范圍，SAP 患者PLT 隨病程進(jìn)展而逐漸增加，出院時(shí)PLT 仍較高。嚴(yán)重的彌漫性胰腺壞死的致命結(jié)果是在入院時(shí)PLT 減少，并有進(jìn)一步的發(fā)展［11］。本研究結(jié)果顯示，MAP/MSAP 組與SAP 組PLT無(wú)明顯差異，雖然PLT 有助于調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)［12］，但是不同于其他類型AP，BAP 早期出現(xiàn)的膽管感染會(huì)引起PLT 消耗或骨髓抑制［13］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)MAP/MSAP 組與SAP 組ALT、AST 無(wú)明顯差異，BAP 嚴(yán)重程度可能與肝轉(zhuǎn)氨酶水平高低無(wú)明顯相關(guān)［1-2］。

本研究結(jié)果顯示，NLR、PLR 預(yù)測(cè)BAP 肝損傷有一定意義，與張琪等［14］和何彩霞等［15］研究結(jié)論相符。ALP 主要分布于毛細(xì)膽管，GGT 分布于全程膽管，當(dāng)膽汁淤積等引起肝損傷時(shí)二者均會(huì)升高［8，16］。既往研究認(rèn)為膽汁淤積時(shí)，通過(guò)自身能夠溶解細(xì)胞膜的毒性，高濃度膽汁酸通過(guò)其毒性直接損傷肝細(xì)胞，但是通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后推翻了該結(jié)論。目前認(rèn)為膽汁引起肝損傷的機(jī)制為炎性反應(yīng)，其介導(dǎo)相關(guān)炎性因子表達(dá)從而引起中性粒細(xì)胞等其他免疫細(xì)胞在肝臟組織浸潤(rùn)，水平明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致肝損傷；同時(shí)，膽管上皮細(xì)胞亦參與了肝損傷進(jìn)程［17］。因此，本研究基于肝損傷分組，證實(shí)NLR、PLR 對(duì)診斷膽管細(xì)胞型肝損傷與混合細(xì)胞型肝損傷均有一定的診斷與預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算出最佳診斷閾值。這也間接證實(shí)了BAP 肝損傷的發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜，但炎性反應(yīng)仍占據(jù)十分重要的作用。但是兩者靈敏度及特異度較低，限制了其在早期預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

綜上所述，NLR、PLR 預(yù)測(cè)BAP 嚴(yán)重程度及并發(fā)ALI 均有一定的臨床價(jià)值，但NLR 優(yōu)于PLR，單一指標(biāo)難以準(zhǔn)確判斷及預(yù)測(cè)，如多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可減少局限性，當(dāng)肝功能等相關(guān)檢查暫不明確時(shí)，其可供臨床參考。本研究具有一定局限性，首先，觀察指標(biāo)被設(shè)定在入院24 h 內(nèi)（使用藥物治療前采集血液進(jìn)行檢測(cè)），雖然能避免治療對(duì)指標(biāo)的影響，但沒(méi)有動(dòng)態(tài)分析住院期間NLR、PLR 和BAP 嚴(yán)重程度及肝功能變化的關(guān)系，因此無(wú)法推斷兩者之間長(zhǎng)期關(guān)聯(lián)。其次，本研究為回顧性、非隨機(jī)和單中心研究，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏差。再次，部分臨床資料不完整的病例沒(méi)有加入研究，可能導(dǎo)致樣本量少。為了進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論，需要更多的大樣本多中心研究。

作者貢獻(xiàn)：廖國(guó)豪、程斌提出研究選題方向和總體研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案及確定研究方法；廖國(guó)豪、余紅雨、熊上、徐麗、張樺、杜航進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；廖國(guó)豪負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析與解釋，繪制圖表，撰寫論文初稿；廖國(guó)豪、程斌、吳利東負(fù)責(zé)論文最終稿的質(zhì)量控制及審校；程斌對(duì)論文整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。