謝 煜，張俊娟，蔣秋煥，潘衛(wèi)宇

神經(jīng)運動功能障礙是脊柱脊髓損傷病人的常見并發(fā)癥[1-2]。其主要指脊髓神經(jīng)支配運動或不隨意運動發(fā)生障礙，無法維持正常的肌力、活動等，主要表現(xiàn)為受壓或受損神經(jīng)支配的區(qū)域出現(xiàn)肢體麻木、肌力減退等臨床表現(xiàn)，嚴重病人可出現(xiàn)截癱、四肢癱等，極大影響病人的生活質(zhì)量和社會活動[3]。因此，及時精準地評估脊柱脊髓損傷病人的神經(jīng)運動功能對促進病人康復進程，改善不良結(jié)局具有舉足輕重的作用[4]。彭愛萍等[5]通過自行設(shè)計的脊髓神經(jīng)系統(tǒng)評估能力調(diào)查問卷，對廣東省8家醫(yī)院共238名護士進行神經(jīng)系統(tǒng)評估技能的調(diào)查顯示，骨科護士對脊柱脊髓損傷病人的神經(jīng)評估重視程度不足，且缺乏相關(guān)神經(jīng)評估的?？浦R，評估技術(shù)亟待提高，亟需管理者針對存在的問題開展培訓并建立健全培訓和管理辦法。同時有研究學者指出，通過成立?？谱o理培訓小組，強化理論與實踐培訓的結(jié)合，可以有效激發(fā)護士參與脊柱脊髓損傷病人的管理積極性，提高護理質(zhì)量，最終改善病人的護理結(jié)局[6]。美國脊髓損傷學會(American Spinal Injury Association，ASIA)于1982年制定脊髓損傷神經(jīng)學分類標準[7]，并于2000年發(fā)布第六版的修訂版，該標準目前在臨床廣泛應(yīng)用至今[8-10]，但在應(yīng)用中存在對相同標準的不同理解而產(chǎn)生的錯誤評估結(jié)果等問題[11]，由此作為脊柱脊髓損傷病人病情觀察的“前哨”，護理人員掌握切實可行、便捷有效的脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估指標，對于提高護理安全、改善病人不良結(jié)局具有重要意義[12]。由此，本研究前期通過應(yīng)用張俊娟等[13]設(shè)計的脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估圖卡并實踐了5年[4,14]，在總結(jié)歸納臨床存在問題的基礎(chǔ)上檢索國內(nèi)外文獻，運用德爾菲法構(gòu)建了一組簡潔且便于臨床操作的脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標，以期更好地指導臨床病人的安全管理和質(zhì)量控制?，F(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 成立脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標研究小組 德爾菲法課題專家小組由10名臨床護理專家、醫(yī)療專家、統(tǒng)計專家及研究生組成。其中職稱:高級職稱3人，中級職稱5人，初級職稱2人。其中科護士長1人，副主任醫(yī)師1人，護士長1人，教學秘書1人，責任護士6人；博士研究生1人，碩士研究生1人，本科8人。

1.2 脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建方法

1.2.1 文獻循證 計算機檢索美國國立指南庫、美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)等指南資源，Cochrane library、PubMed、Medline、Embase、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(維普VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)等中文數(shù)據(jù)庫[15]。英文檢索詞為"Spinal cord diseases/Thoracolumbar diseases/cervical spondylosis/Spinal cord injury/injuries/tetraplegia/paraplegia" "Spinal nerve motor function/Spinal cord neurological function/Spinal cord neurological function impairment" "quality indicators/index/indiciate/clinical performance indicator"；中文檢索詞[16-17]為“脊柱脊髓疾病/胸腰椎疾病/頸椎病/脊髓損傷/四肢癱/截癱”“脊髓神經(jīng)功能/脊髓神經(jīng)功能障礙”“質(zhì)量指標/質(zhì)量評價/質(zhì)量監(jiān)測/敏感性指標”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特定，結(jié)合主題詞和以上自由詞變換檢索策略，進行綜合數(shù)據(jù)庫檢索，保證檢準率和檢全率。對納入的文獻依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型[18]，對其進行內(nèi)容分析和整合。

1.2.2 專家函詢

1.2.2.1 納入標準 參與本次研究函詢專家的遴選標準：①來自國內(nèi)三級甲等綜合性醫(yī)院的臨床及護理專家；②各位專家均須具有中級及以上技術(shù)職稱；③有骨科、脊柱脊髓外科工作10 年以上臨床工作經(jīng)驗；④關(guān)注并研究本方向，具有較高的研究積極性；⑤自愿參與此次函詢。

1.2.2.2 函詢問卷設(shè)計 在前期文獻檢索和專家組頭腦風暴的基礎(chǔ)之上，初步形成包含結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果3個維度9項指標的第1輪函詢問卷。專家函詢表包括以下內(nèi)容:前言部分為問卷說明，包含此次研究的背景、目的與意義，研究方法和填表說明；第一部分為專家一般情況調(diào)查表，包括學歷、職稱、職務(wù)、從事本專業(yè)工作年限、工齡等；第二部分為脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的判定，包括指標內(nèi)容、指標定義、計算公式及資料收集方法，不同指標的重要性、可操作性評估，另附專家修改意見填寫欄，供專家提出修改或增刪意見及理由；第三部分為專家對指標的判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.3 評價方法 使用Microsoft Excel 2012軟件建立數(shù)據(jù)庫和SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)雙人核對錄入。采用統(tǒng)計描述和非參數(shù)檢驗法計算算術(shù)均數(shù)、標準差、變異系數(shù) (CV)、Kendall′s協(xié)調(diào)系數(shù) (W)等，并進行顯著性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的篩選 研究小組根據(jù)文獻循證和專家組頭腦風暴討論，初步制定9項脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標，制作專家函詢問卷，進行第1輪專家函詢。第1輪專家函詢結(jié)果及問卷修訂意見如下:①專家建議“護患比”的定義“護理人員數(shù)量與其負有護理責任的病人數(shù)之間的百分比”定義表述不清，建議查閱文獻準確定義概念；②專家建議公式中提及“總?cè)舜螖?shù)”，請明確其與“總?cè)藬?shù)”的區(qū)別，清晰界定敏感指標所對應(yīng)公式的計算方法；③專家建議關(guān)于“病人健康教育知曉率”的概念描述為“健康相關(guān)知識”范圍太廣，敏感指標的專業(yè)性無法體現(xiàn)，建議修改，體現(xiàn)專業(yè)相關(guān)性。經(jīng)研究小組討論，根據(jù)專家函詢提出的修改意見，結(jié)合文獻查閱，對以上護理質(zhì)量敏感指標進行修訂后，形成第2輪專家函詢問卷。第2輪專家函詢結(jié)果顯示專家意見集中，專家權(quán)威系數(shù)為100%，專家積極系數(shù)為0.864，協(xié)調(diào)系數(shù)W值為0.397，最終形成脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標共9項。

2.2 脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的確立 本研究通過循證和專家函詢法，根據(jù)9項護理質(zhì)量敏感指標的內(nèi)容，進一步將指標分為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標。具體見表1。

表1 脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標

2.3 脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的培訓與落實 脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標確立之后，以骨科科護士長為組長，協(xié)同骨科一病區(qū)、骨科二病區(qū)、脊柱脊髓一病區(qū)、骨科三病區(qū)/脊柱脊髓二病區(qū)、脊柱脊髓三病區(qū)等5個病區(qū)的護士長，組成脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標控制管理小組，組織各病區(qū)責任護士及全體護理人員進行理論知識培訓、線上視頻培訓、線下實踐教學及病人床旁實踐操作考核等，其主要內(nèi)容包括該護理質(zhì)量敏感指標構(gòu)建的目的和意義、指標的標準及細則、具體實施的方法等。以各病區(qū)護士長及責任護士為資料收集負責人，嚴格培訓所有指標的內(nèi)涵意義及資料收集上報的方法。為方便臨床護理人員填寫，同時降低收集資料過程中的誤差，設(shè)計標準化護理質(zhì)量敏感指標收集表格，在骨科全體護理人員中進行指標評估方法、收集及填寫方法的培訓，提升收集結(jié)果準確性的同時，提升骨科全體護理人員對該護理質(zhì)量敏感指標的重視及熟練程度。

3 討論

3.1 構(gòu)建脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的意義

3.1.1 有利于科學客觀地評估脊柱脊髓損傷病人的神經(jīng)運動功能 脊柱脊髓神經(jīng)損傷一旦發(fā)生，若不及時評估及早期干預(yù)常發(fā)生不可逆損傷，對病人和家庭造成嚴重影響。早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常情況、早期評估神經(jīng)損傷程度、早期干預(yù)神經(jīng)損傷表現(xiàn)可以有效降低脊柱脊髓損傷病人并發(fā)癥發(fā)生率，降低致殘率，恢復病人的神經(jīng)運動功能，提高病人生活質(zhì)量[19-20]。脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建以循證證據(jù)和權(quán)威臨床專家的函詢意見為準繩，充分考慮客觀證據(jù)和臨床實際，構(gòu)建不同結(jié)構(gòu)和維度的評估指標，同時明確各指標定義、公式及數(shù)據(jù)收集方法，使臨床護理人員在應(yīng)用時有切實可靠的執(zhí)行依據(jù)，有利于科學客觀地評估脊柱脊髓損傷病人的神經(jīng)運動功能。

3.1.2 有助于骨科?？谱o理的持續(xù)質(zhì)量改進 在此次脊柱脊髓神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標構(gòu)建完成的同時，骨科學部以護理質(zhì)量敏感指標為標準，制定骨科?？谱o理質(zhì)量評價標準。首先，收集骨科臨床護理人員在脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估實施中遇到的實際問題及其反饋的問題，對護理質(zhì)量敏感指標和評價標準進行動態(tài)、持續(xù)改進；同時，將該骨科專科化護理質(zhì)量評價標準納入護理管理病區(qū)一級質(zhì)量控制與學部二級質(zhì)量控制中去，切實落實、持續(xù)跟進脊柱脊髓神經(jīng)損傷病人神經(jīng)運動功能評估工作，追蹤護理質(zhì)量敏感指標在護理管理工作中發(fā)揮的作用，在持續(xù)的護理管理推進工作中助力骨科?？谱o理的持續(xù)質(zhì)量改進。

3.2 不足與展望 脊柱脊髓神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建已初步完成，但在臨床實踐實施過程中仍面臨諸多問題，有待于進一步改進、細化和完善:①在敏感指標實施過程中，進一步關(guān)注指標在臨床實踐應(yīng)用環(huán)境中的可行性和有效性，并根據(jù)敏感指標在收集數(shù)據(jù)資料及信息的過程中存在的問題，以結(jié)果為評價指標，分析指標推進過程中的障礙因素，以原因為導向，制定綜合護理策略，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。②在該護理質(zhì)量敏感指標實施之初，骨科學部在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，護理人員對該質(zhì)量敏感指標的知識掌握程度參差不齊，對指標的內(nèi)涵概念理解存在偏差，因此，后續(xù)學部針對這些問題制訂培訓計劃，規(guī)范和強化全體骨科護理人員對護理質(zhì)量敏感指標內(nèi)涵及概念的理解；同時，針對不同年資、不同層級的護士制定對應(yīng)其層級和工作年限的培訓方案，充分考慮到該護理質(zhì)量敏感指標在推行過程中存在的難度，同時考慮到不同層次骨科護理人員因其專科知識儲備及臨床經(jīng)驗的不足，對指標推行產(chǎn)生的不利影響，最大程度推進該護理質(zhì)量敏感指標在骨科學中應(yīng)用的深度和廣度。③研究方法上的欠缺:本次研究采用文獻循證和專家函詢法，具有一定科學性。通過文獻循證法，制定文獻檢索策略，分析文獻內(nèi)容，根據(jù)文獻內(nèi)容界定指標內(nèi)涵與概念，具有一定的客觀性。但在專家函詢過程中對指標的修改、調(diào)整等有可能受到函詢專家主觀判斷、臨床經(jīng)驗的限制而造成研究結(jié)果的偏倚[21-22]。因此，擬在未來護理質(zhì)量敏感指標在臨床持續(xù)實施和指標評價中對其進一步修訂和完善。

4 小結(jié)

脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運動功能評估護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建，能夠科學地監(jiān)測脊柱脊髓損傷病人的神經(jīng)運動功能，有利于客觀地監(jiān)測脊柱脊髓病人的?？谱o理質(zhì)量管理，有助于推進護理質(zhì)量持續(xù)改進的進程，最大限度地提高早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)運動異常情況的敏感性，降低脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)后遺癥的發(fā)生率。但該護理質(zhì)量敏感指標仍須在未來的護理臨床實踐和推廣應(yīng)用過程中不斷改進，有待于進一步針對發(fā)現(xiàn)的問題進行改善，以促進護理?？苾?yōu)質(zhì)高質(zhì)量發(fā)展，豐富?？谱o理質(zhì)量管理的內(nèi)涵。