黃曉琳，莫福琴，歐子苗，陳冬蘭，王 毅，楊玉穎

對于非轉(zhuǎn)移性鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)病人而言，單純的放療(Radiation therapy,RT)或與化療相結(jié)合的放化療(radiotherapy and chemotherapy therapy，RCT)被認(rèn)為是最有效的手術(shù)替代療法，可以將病人的5年生存率提高到75%～80%[1-2]。與此同時，病人也出現(xiàn)了放療相關(guān)的并發(fā)癥，如口干、吞咽困難、顱神經(jīng)麻痹以及聽力障礙，這些癥狀的發(fā)生都會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，增加住院費用[3]。其中吞咽困難是最常見的，它主要是因為放射治療損傷了下頜、唇部、食管以及咽喉等，人體不能正常吸收到營養(yǎng)[4]。吞咽困難主要分為兩種類型，一種是神經(jīng)性的，一種是結(jié)構(gòu)性的[5]，早期發(fā)生的吞咽困難為口腔黏膜損傷，可自我治愈，治療期間放射線可能損傷腦干神經(jīng)核，出現(xiàn)唾液分泌減少、舌肌萎縮、咽部運動障礙等癥狀[6]。接近50%以上的鼻咽癌放療后病人治療過程中都會出現(xiàn)吞咽困難，它也是導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良與吸入性肺炎的重要因素。營養(yǎng)不良也是癌癥進(jìn)展和治療結(jié)果的重要因素，它是由于食物攝入不足以提供機體能量需要而發(fā)生的一種臨床表現(xiàn)，在鼻咽癌放療后病人中普遍存在[7]。本研究通過調(diào)查鼻咽癌放療后的吞咽困難、營養(yǎng)水平以及生活質(zhì)量水平，并分析吞咽困難與營養(yǎng)水平、生活質(zhì)量之間的關(guān)系，為提升鼻咽癌放療后病人的營養(yǎng)水平提供借鑒意義，同時提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年1月—2019年10月在本院治療的176例鼻咽癌放療后病人作為調(diào)查對象，進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌的病人；③接受過根治性放射治療；④知曉自身病情；⑤知情并同意進(jìn)入本研究者；⑥預(yù)計生存時間大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他慢性疾?。虎塾芯窦膊∈坊驀?yán)重的胸腔臟器功能障礙；④患有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或文化程度較低，無法完成問卷調(diào)查。調(diào)查對象一般資料如表1所示。

表1 鼻咽癌放療后病人一般資料(n=176)

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①鼻咽癌放療后病人一般資料：由研究者自行設(shè)計，包括病人的年齡、體重(kg)、BMI以及KPS評分等。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)：該量表最早是由Ellul等[8]于1996年研制發(fā)布，已在多個國家廣泛應(yīng)用。伍少玲等[9]于2008年對該量表進(jìn)行了信、效度的再次檢測，結(jié)果顯示該量表具有較高的重測信度，并且臨床醫(yī)護(hù)人員可以通過簡單學(xué)習(xí)，即可使用。該量表共分為三部分，第一部分包含8個方面，稱為臨床檢查，分值為8～23分；第二部分為病人吞咽水5 mL，重復(fù)3次，觀察5個方面，分值為5～11分；第三部分為吞咽試驗，觀察病人吞咽所需時間或有無咳嗽發(fā)生等，觀察5個方面，分值為5～12分。該量表總分為18～46分，分值越高說明該病人的吞咽功能越差。③病人提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評價表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)：該量表前身為主觀全面營養(yǎng)pingjia 量表(SGA)，由Ottery[10]于1994年改編而來，2002年美國膳食協(xié)會將該量表定為腫瘤病人的營養(yǎng)狀況評價量表[11]，在多個國家廣泛應(yīng)用，被國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。PG-SGA量表共包括7部分，其中前4部分由病人自己進(jìn)行評價，最后3部分交由醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)病人的狀況進(jìn)行專業(yè)評定。該量表分為A、B、C 3個等級，其中A等級為0～1分，B等級為2～8分，C等級≥9分，A等級無需干預(yù)，B、C等級均需醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。④癌癥病人生活質(zhì)量量表(European Organization for the Research and Treatment of Cancer,Quality of Life Questionnaire-Core 30,EORTC QLQ-C30)[12]：該量表包括5個功能維度、3個癥狀維度、6個單一條目以及1個總體健康狀況，共30個條目，采用Likert 4級評分法(條目29、30采用Likert 7級評分法)，Cronbach′s α系數(shù)均在0.746以上，信效度良好，在各國廣泛用于癌癥病人生活質(zhì)量測量中。

1.2.2 調(diào)查方法 由研究者本人對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌放療后病人進(jìn)行一對一的調(diào)查，選取一個安靜的環(huán)境，減少外界的干擾，首先對病人講解本研究的主要內(nèi)容以及目的，取得知情同意后讓病人獨立作答，在此期間禁止研究者有提示性的語言。病人作答完畢后，研究者當(dāng)場收回并檢查，對于有缺項的病人應(yīng)及時補寫，保證所收問卷為百分百的作答率。本次調(diào)查共發(fā)放問卷176份，有效回收問卷176份，回收率100%。

2 結(jié)果

表2 鼻咽癌放療后病人SSA得分比較

表3 各級營養(yǎng)水平病人SSA得分比較

表4 鼻咽癌放療后病人生活質(zhì)量得分及與SSA的相關(guān)性

3 討論

3.1 鼻咽癌放療后病人吞咽困難情況 鼻咽癌病人放化療一段時間后，第9對、第10對、第11對以及第12對顱神經(jīng)易受到損傷，使得病人出現(xiàn)誤吸或吞咽困難等癥狀。吞咽困難是以神經(jīng)和軟組織損傷為特征的疾病，比如軟組織纖維化、淋巴水腫、瘢痕組織形成或神經(jīng)功能障礙等[13]。它是由咽部收緊，食管上括約肌的開放和喉管閉合之間的同步性較差引起的。最重要的一點是，放射療法也可改變吞咽結(jié)構(gòu)的敏感性，可能導(dǎo)致病人咳嗽反射不足和無聲的抽吸。眾多研究者認(rèn)為清楚的識別吞咽狀態(tài)對于鼻咽癌放療后病人的治療尤為重要。何蘇月等[14]通過使用吞咽造影對鼻咽癌放療后病人進(jìn)行吞咽困難的評定，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人與正常人存在不同點，不僅舌骨向上移動位置，軟腭關(guān)閉鼻腔的時間也縮短，這說明其吞咽功能受到限制。部分研究者通過使用光纖內(nèi)窺鏡對吞咽水平進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)83.9%的病人有喉部穿透現(xiàn)象或誤吸。鼻咽癌放療后咽喉功能是最常見的變化指標(biāo)，為了保持良好的吞咽功能，需要控制對咽部肌肉的放療量，同時對有吞咽障礙的病人進(jìn)行健康教育，建議其進(jìn)行間接或直接的鍛煉，并指導(dǎo)他們隨時向醫(yī)護(hù)人員報告自己的咽喉部變化，臨床醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)對放療后的病人定期進(jìn)行吞咽功能的測評。本研究通過SSA量表對病人進(jìn)行初步的吞咽水平評定，結(jié)果顯示176例鼻咽癌放療后病人SSA得分為(32.30±11.47)分，該量表最高分為46分，雖然只是對鼻咽癌病人進(jìn)行初步的吞咽水平評估，也能看出，本研究中病人的吞咽困難水平也較高。Li等[15]采用VFSS用來評估吞咽功能，并對其進(jìn)行管理，143例吞咽困難病人中有89例接受了VFSS的治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)有42.8%的鼻咽癌病人會發(fā)生放療后的吞咽困難，并導(dǎo)致該類病人的生活質(zhì)量下降。同時一些研究也發(fā)現(xiàn)放化療相結(jié)合的療法也是吞咽困難發(fā)生的重要預(yù)兆，應(yīng)用放射療法能較好地保留正常組織，再加上化學(xué)療法，可以提高病人的長期生存率，并且能很大程度地降低放射治療引起的不良反應(yīng)發(fā)生率[16]。

3.2 鼻咽癌放療后病人吞咽困難與營養(yǎng)不良的關(guān)系 Li等[15]的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的鼻咽癌放療后病人中，存在瓣膜殘留、功能消失，梨狀竇殘留等癥狀，鼻咽癌病人普遍存在吞咽困難，研究者還發(fā)現(xiàn)口腔轉(zhuǎn)運時間、咽喉觸發(fā)時間、咽轉(zhuǎn)運時間、喉頭抬高以及咽壁涂層變厚是病人最易受影響的參數(shù)。食物殘渣的增多與舌頭驅(qū)動功能降低有關(guān)；并且肌肉組織中含有膠原蛋白的沉積物，放射治療后會受損并發(fā)生腫脹；照射區(qū)域，肌肉細(xì)胞被原纖維膠原蛋白束與透明質(zhì)酸結(jié)合，這些變化均會導(dǎo)致正常肌肉細(xì)胞的丟失，使得肌肉力量減弱，軟組織僵硬，從而影響到鼻咽癌病人食物營養(yǎng)的攝入[17]。吞咽困難病人的總膽固醇、LDL-C和白蛋白水平均較低，這可能與吞咽困難引起的營養(yǎng)不良有關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，A、B、C 3個等級的營養(yǎng)水平，其SSA量表得分分別為(27.64±8.74)分，(31.48±7.95)分，(35.92±9.46)分，營養(yǎng)水平越低，吞咽困難越重。這與吞咽異常導(dǎo)致飲食出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致病人營養(yǎng)缺乏有關(guān)，同時頭頸部癌癥病人的白蛋白也處于較低水平[18]。Carrion等[19]也提出吞咽困難病人的白蛋白水平都較低。同時多數(shù)鼻咽癌病人存在吸煙、酗酒情況，不健康的生活習(xí)慣，使得鼻咽癌病人營養(yǎng)水平較低[18]，如本研究中所調(diào)查的176例病人一般資料顯示，占63.64%的病人有吸煙史，56.25%的病人有飲酒史，所占比例均較大，對此類病人應(yīng)進(jìn)行健康飲食指導(dǎo)。一些吞咽困難較嚴(yán)重的病人，無法進(jìn)食或吞咽時應(yīng)及時給予鼻胃管營養(yǎng)供給。

3.3 鼻咽癌放療后病人吞咽困難與生活質(zhì)量的關(guān)系 本文統(tǒng)計結(jié)果顯示，鼻咽癌放療后病人的5個功能維度、整體生活質(zhì)量得分與SSA得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，6個單一條目和3個癥狀得分與SSA得分呈正相關(guān)(P<0.05)。鼻咽癌放療后病人的吞咽困難越重，生活質(zhì)量也越差。鼻咽癌病人接受放射治療后，會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，身體受到損傷，社會功能也會下降，這會給病人帶來巨大的壓力，從而嚴(yán)重影響到其生活質(zhì)量[20]。其中吞咽困難的病人有嚴(yán)重的吞咽負(fù)擔(dān)，難以找到他們既能吃也能很好吸收的食物，并且需要耗費大量精力才能完整吃完一頓飯。吞咽負(fù)擔(dān)與進(jìn)餐時間延長會抑制病人進(jìn)食的欲望，進(jìn)而影響病人的身心健康。及時有效的干預(yù)能夠提高病人的生活質(zhì)量，減輕其吞咽困難癥狀，定期對病人進(jìn)行生活質(zhì)量的評估并報告給醫(yī)生，也能為吞咽困難病人的臨床管理與康復(fù)指導(dǎo)提供借鑒，尤其對于癌癥晚期放療的病人來說意義重大[21]。但是一些研究也發(fā)現(xiàn)吞咽困難發(fā)生的最重要因素不是治療類型、癌癥分期，而是治療后持續(xù)時間的長短，因此隨著時間的流逝，盡管不對其進(jìn)行心理干預(yù)，病人的生活質(zhì)量水平也會有所改善[22]。

綜上所述，鼻咽癌放療后病人出現(xiàn)吞咽困難癥狀的人數(shù)居多，并且吞咽困難與病人的營養(yǎng)水平與生活質(zhì)量有密切關(guān)系。但由于本研究為橫斷面調(diào)查，存在一些局限性，不能夠在放療前收集病人膽固醇、白蛋白以及BMI和其他營養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)。影響人體營養(yǎng)水平原因非常復(fù)雜，除了遺傳因素外，還有很多其他的決定因素，因此營養(yǎng)水平與吞咽困難之間的相互關(guān)系需要進(jìn)行前瞻性的研究。對于放射性治療引起的吞咽困難應(yīng)用跨學(xué)科的共同治療(神經(jīng)科、康復(fù)科、耳鼻咽喉頭頸外科、放療科以及心理學(xué)專家)，能夠最大程度地減輕其吞咽困難癥狀，提高其心理健康水平。