張 雯，李 冉，涂渠萍，付 淼

膽囊結(jié)石為肝膽外科一種常見(jiàn)病，其臨床主要治療方式為手術(shù)，手術(shù)方式多為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，具有創(chuàng)傷小與恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用效果良好[1-4]。腹腔鏡手術(shù)是于二氧化碳(CO2)氣腹下完成，而殘余二氧化碳?xì)怏w能刺激膈肌神經(jīng)的反射，極易導(dǎo)致肩背部出現(xiàn)疼痛不適，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5-8]。在《靈樞·經(jīng)脈篇》內(nèi)言明“肺手太陰之脈，……風(fēng)寒汗出中風(fēng)”。說(shuō)明中醫(yī)療法可應(yīng)用于術(shù)后肩痛治療，但中醫(yī)療法方式較多，哪種效果更佳，有待進(jìn)一步探討。本研究選取本院LC后肩痛者102例，旨在分析拔罐+中藥熱奄包的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1月—2021年1月收治的LC術(shù)后肩痛病人102例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組與對(duì)照組，每組51例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲、CT檢查等診斷是膽囊結(jié)石者；符合手術(shù)指證，并行LC治療者；術(shù)后肩痛者；知情本研究，且簽訂同意書(shū)者；語(yǔ)言功能與聽(tīng)力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏體質(zhì)者；心腦血管與肝腎病變嚴(yán)重者；處在結(jié)核疾病活動(dòng)期者；凝血機(jī)制異常且尚未糾正者；以往有上腹部手術(shù)治療史者；伴急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管梗阻等狀況者；妊娠或者哺乳期女性；頸肩部疼痛史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理：①術(shù)前以腹式呼吸為主，予以慢、深、規(guī)律呼吸訓(xùn)練；②術(shù)后6 h予以3 L/min低流量持續(xù)性吸氧，去枕平臥約6 h或者頭低腳高位；③術(shù)后6 h由照護(hù)者協(xié)助被動(dòng)實(shí)施上肢與踝泵運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)式實(shí)施床上翻身與坐臥、床邊站立與行走和室內(nèi)行走等多個(gè)活動(dòng)。

1.3.2 研究組 基于常規(guī)護(hù)理予以拔罐聯(lián)合中藥熱奄包護(hù)理。①拔罐：于術(shù)后6 h、1 d、2 d實(shí)施拔罐，每天2次，采用側(cè)臥或者半坐臥位，用直徑3～5 cm竹罐，取肩井穴(雙)、肩部阿是穴，留8～10 min后取罐。②熱奄包：于術(shù)后6 h、1 d、2 d，每天2次。組方為紫蘇葉15 g，雞血藤20 g，伸筋草20 g，艾葉15 g，制沒(méi)藥9 g，紅花9 g，桃仁15 g，桂枝9 g，煨葛根15 g，木瓜15 g，海桐皮15 g，制乳香15 g。先清水泡30 min后放于棉布包內(nèi)，放于蒸籠內(nèi)煮沸加熱約1 h；病人取半坐臥位，取干治療巾將面部草藥包包裹，放在雙肩約30 min。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 d、干預(yù)3 d疼痛度，依據(jù)視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估[9]，其總分為10分，其中0分為無(wú)疼痛，10分為劇烈疼痛。②統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組干預(yù)前、干預(yù)1 d、3 d疼痛介質(zhì)，即血清前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物質(zhì)(substance P，SP)水平。采集空腹靜脈血4 mL，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，離心半徑12 cm，取血清，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定。③統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組護(hù)理滿(mǎn)意度，依據(jù)服務(wù)質(zhì)量量表(Service Quality，SERVQUAL)評(píng)估[10]，其從有形性、可靠性、保證性、響應(yīng)性與移情性評(píng)估，分別計(jì)1～5分，分值越高則滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)疼痛介質(zhì)比較

表4 兩組病人SERVQUAL評(píng)分比較 單位：分

3 討論

術(shù)后肩痛屬于腹腔鏡術(shù)常見(jiàn)癥狀，而疼痛多引起病人焦慮等負(fù)性情緒，進(jìn)而加劇疼痛程度[11]。術(shù)后肩痛發(fā)生機(jī)制主要分為兩種理論，膈肌損傷與膈神經(jīng)受到碳酸刺激[12]。腹腔鏡術(shù)為確保術(shù)野清晰，需于腹腔中CO2氣體產(chǎn)生氣腹環(huán)境，升高腹腔內(nèi)壓，上抬膈肌，擴(kuò)張膈肌下穹隆，牽拉膈肌下方神經(jīng)纖維，損傷膈肌，進(jìn)而反射性引發(fā)肩痛，加上術(shù)后殘余CO2氣體和液體相結(jié)合，轉(zhuǎn)為碳酸，對(duì)膈神經(jīng)予以刺激，其中膈神經(jīng)屬于頸叢分支，在碳酸刺激之后能引發(fā)反射性疼痛。早下床活動(dòng)與保健操能利用活動(dòng)量增加來(lái)改善新陳代謝，增加肺活量與肺通氣，加快CO2排出，但對(duì)于依從性要求高，而病人多因傷口痛與擔(dān)心活動(dòng)之后疼痛加劇抗拒進(jìn)行下床活動(dòng)，抑制機(jī)體代謝，而持續(xù)肩痛，繼而干擾術(shù)后康復(fù)。因此需采取有效干預(yù)措施。

中醫(yī)將肩痛歸于痹癥，多用化瘀藥、熱等活血化瘀治法進(jìn)行治療。鑒于此，本研究予以拔罐和中藥熱奄包治療，結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，可知拔罐聯(lián)合中藥熱奄包應(yīng)用于LC術(shù)后肩痛病人護(hù)理中可緩解疼痛感。拔罐療法為中醫(yī)常見(jiàn)外治法之一，利用局部理化生物刺激實(shí)現(xiàn)活血止痛與疏通經(jīng)絡(luò)效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯示，拔罐療法能減輕感覺(jué)神經(jīng)興奮性，提高疼痛閾值，存在改善血液循環(huán)與舒緩肌肉痙攣等效果[13-15]。本研究中選肩井穴，為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，而肝膽相表里，發(fā)揮疏肝利膽之效。中藥熱奄包是由紫蘇葉、雞血藤、伸筋草、艾葉等，其中雞血藤能行血補(bǔ)血、舒經(jīng)活絡(luò)；紅花能祛瘀止痛、活血通經(jīng)；桃仁可活血祛瘀；桂枝能通經(jīng)解??；葛根能生津止渴、升陽(yáng)止瀉，以上諸藥合用，可起到活血散瘀、清熱鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)代藥理研究顯示，中藥熱奄包中藥物經(jīng)加熱之后產(chǎn)生熱量接近紅外線(xiàn)，極易穿透皮膚被吸收，能擴(kuò)張血管，優(yōu)化局部血液循環(huán)[16-18]。此外，本研究結(jié)果指出，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度顯著升高(P<0.05)，分析原因?yàn)?，在治療期間，醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注病人皮膚狀況，以免灼傷，加上在中醫(yī)治療期間詳細(xì)介紹中醫(yī)療法相關(guān)機(jī)制，提高對(duì)于醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可度、信任度，進(jìn)而提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

臨床主要是從疼痛度分析拔罐聯(lián)合中藥熱奄包在LC術(shù)后肩痛中護(hù)理效果，但主要采用量表評(píng)估，主觀(guān)性較強(qiáng)。因此，本研究從客觀(guān)性指標(biāo)分析拔罐聯(lián)合中藥熱奄包的應(yīng)用效果。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可使疼痛介質(zhì)分泌紊亂，加上疼痛激活炎性反應(yīng)，延緩康復(fù)進(jìn)程，其中SP參與炎癥調(diào)節(jié)、痛覺(jué)傳遞、肌肉收縮和免疫應(yīng)答過(guò)程，可提高血管通透性，能增加痛覺(jué)傳遞效果，其水平升高則說(shuō)明疼痛加劇[19-22]；PGE2可提升感受器興奮性，增加疼痛靈敏度，加劇組胺與緩激肽等因子的致痛效果，并能刺激神經(jīng)根異常放電狀況，水平很高可引發(fā)劇烈疼痛[23-25]。本研究指出，術(shù)后1 d、3 d研究組血清SP、PGE2水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示拔罐聯(lián)合中藥熱奄包應(yīng)用時(shí)，可降低血清SP、PGE2水平，緩解疼痛度，便于病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)病情改善。

綜上可知，LC術(shù)后肩痛病人中醫(yī)護(hù)理中應(yīng)用拔罐聯(lián)合中藥熱奄包可增加護(hù)理滿(mǎn)意度，緩解疼痛度，改善血清SP、PGE2水平。