王少陽，陳見見，王 路，紀(jì)玲霞

糖尿病足潰瘍是指糖尿病初期病人，在未出現(xiàn)周圍血管病變和神經(jīng)病變時(shí)已出現(xiàn)足部感染，例如潰爛、化膿等癥狀，多由下肢缺血或下肢神經(jīng)病變等引起[1]。感染性糖尿病足潰瘍是引發(fā)糖尿病病人截肢的主要原因。因此，感染性糖尿病足潰瘍的治療成為臨床中重點(diǎn)關(guān)注問題。對于已發(fā)生感染的糖尿病足潰瘍病人，臨床中進(jìn)行的最基礎(chǔ)治療措施為清潔創(chuàng)面，去除感染組織，但僅依靠這些基礎(chǔ)治療，病人截肢率仍較高[2]。因而清潔后的創(chuàng)面修復(fù)成為了臨床關(guān)注點(diǎn)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是近10年來展開實(shí)施的傷口干預(yù)措施，通過特殊材料填充皮膚缺損創(chuàng)面，再使用生物半透膜進(jìn)行封閉，使病人創(chuàng)面形成密閉空間，借助負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。經(jīng)研究表明，該措施可有效清除創(chuàng)面滲出物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。但感染性糖尿病足潰瘍病人可能存在末梢血管病變，若單純使用VSD效果較慢。高壓氧具有收縮血管的作用，對減少血管滲出和創(chuàng)面滲出等有一定作用，可有效促進(jìn)病人四肢創(chuàng)面愈合。本院特在此基礎(chǔ)上開展高壓氧療聯(lián)合VSD在感染性糖尿病足潰瘍病人中的作用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年10月在本院治療的感染性糖尿病足潰瘍病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合感染性糖尿病足潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；糖尿病Wagner 分級為2～4級；病人或家屬均簽訂知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)有其他下肢血管性疾??；合并有免疫系統(tǒng)疾病；有高壓氧療治療禁忌證。將89例完全符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病人按照擲幣法分為對照組44例和觀察組45例，對照組男27例，女17例；年齡53～70(61.16±5.29)歲；糖尿病Wagner分級中2級13例，3級21例，4級10例；創(chuàng)面面積(10.27±2.04)cm2。觀察組男23例，女22例；年齡55～72(62.08±5.33)歲；糖尿病Wagner 分級中2級17例，3級20例，4級8例；創(chuàng)面面積(10.12±2.25)cm2。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人均給予基礎(chǔ)治療，包括口服降糖藥或胰島素注射控制血糖、抗生素進(jìn)行抗感染治療、清除創(chuàng)面等。對照組病人給予VSD，將一次性負(fù)壓封閉引流材料(海南眾森生物科技有限公司)覆蓋創(chuàng)面，采用半透明膜密封，設(shè)置負(fù)壓為-100～-75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，每日更換1次引流瓶，同時(shí)密切觀察引流液的量和顏色，若引流液為鮮紅血液，則提示有血管破裂，此時(shí)應(yīng)立即停止VSD治療，將血管結(jié)扎后再重新進(jìn)行VSD；若半透明膜下有滲出物，提示負(fù)壓壓力不夠或三通未開，應(yīng)重新檢查后繼續(xù)治療。一次性負(fù)壓封閉引流材料應(yīng)每周更換1次，治療時(shí)間為2周。

觀察組病人在對照組VSD基礎(chǔ)上給予高壓氧療治療，將病人置于空氣加壓氧艙，設(shè)置治療壓力為0.22 MPa，進(jìn)行穩(wěn)定加壓20 min，病人使用吸氧面罩吸取氧氣60 min，中間可休息5 min，待氧艙勻速減壓至正常水平后方可出艙。每天進(jìn)行1次，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法 ①創(chuàng)面愈合情況：采用4級評分法評價(jià)兩組治療后創(chuàng)面肉芽形態(tài)，0分為肉芽形態(tài)正常、質(zhì)地硬；1分為肉芽呈淡紅色，分布均勻；2分為有感染出現(xiàn)，肉芽顏色蒼白；3分為有糜爛、壞死現(xiàn)象出現(xiàn)，肉芽呈現(xiàn)暗紅色；通過醫(yī)學(xué)圖像分析軟件NIH Image計(jì)算兩組創(chuàng)面面積；并記錄兩組創(chuàng)面愈合所需時(shí)間。②血管生長因子水平：分別于干預(yù)前后采集兩組病人創(chuàng)面肉芽組織1 g，5 000 r/min，離心半徑28 cm，離心6～10 min后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血小板衍生生長因子(PDGF)。③足部微循環(huán)血流灌注：采用彩色多普勒超聲診斷儀 DC-8EXP(中國邁瑞)檢測兩組病人治療前后足背動脈血流速度、足背動脈血管內(nèi)徑；采用BTM—030紅外線體溫測定儀(中國)檢測兩組病人第一足趾溫度，若第一足趾有缺損現(xiàn)象無法檢測，可改為第二足趾，以此類推；同時(shí)測定兩組病人肱動脈收縮壓，然后將聽診器放于病人內(nèi)踝上，血壓計(jì)袖帶放于踝關(guān)節(jié)處，測量踝關(guān)節(jié)脛后動脈收縮壓，計(jì)算踝肱指數(shù)(ABI)。ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。

2 結(jié)果

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

表2 兩組病人血管生長因子水平比較 單位：ng/L

表3 兩組病人足部微循環(huán)血流灌注比較

3 討論

感染性糖尿病足潰瘍受感染難控制、組織活力差等因素影響，病情進(jìn)展到后期易出現(xiàn)足部壞死，甚至是截肢。臨床中促進(jìn)創(chuàng)面愈合的方式多為大面積清創(chuàng)、局部使用抗生素、灌洗等[6]。但目前單純使用此種措施無法達(dá)到臨床理想效果。感染性糖尿病足潰瘍造成的創(chuàng)面在局部或系統(tǒng)因素影響下，使創(chuàng)面愈合的正常過程遭到破壞，而其破壞因素多為細(xì)菌繁殖、感染組織存在、組織灌注損傷等。VSD采用封閉負(fù)壓引流裝置，形成的負(fù)壓環(huán)境可增加創(chuàng)面組織灌注，減少組織水腫[7]。而高壓氧療可利用氧氣的存在產(chǎn)生活性氧化物，對抗感染因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]。兩者聯(lián)合或許對感染型糖尿病足潰瘍病人有不一樣的效果。

感染性糖尿病足潰瘍病人下肢肢端微循環(huán)血管損傷，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚，而高血糖狀態(tài)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附作用增加，血液循環(huán)受阻，造成組織缺氧、血小板凝聚性增強(qiáng)等一系列反應(yīng)，影響病人足部微循環(huán)血流速度和血流灌注[9]。足背動脈血管內(nèi)徑和足背動脈血流速度是反映局部血流量的重要指標(biāo)，而足趾溫度可反映血管功能狀態(tài)，ABI指數(shù)的異?？煞从程悄虿∽愕陌l(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組病人足背動脈血流速度、足趾溫度、ABI指數(shù)和足背動脈血管內(nèi)徑均高于干預(yù)前(P<0.05)，說明單獨(dú)使用VSD和高壓氧療聯(lián)合VSD對提高感染性糖尿病足潰瘍病人足背微循環(huán)血流灌注水平均有一定效果?？紤]影響機(jī)制為：負(fù)壓裝置使病人創(chuàng)面和周圍皮膚組織壓力降低，減小了組織微血管后負(fù)荷，改善血管組織通透性，從而擴(kuò)大了動脈血管內(nèi)徑，增強(qiáng)血流速度，改善血管微循環(huán)水平。而觀察組上述指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)，說明高壓氧療聯(lián)合VSD對提高病人足背微循環(huán)血流灌注效果更佳。高壓氧療的主要干預(yù)原則是增加病人機(jī)體組織間的氧含量，糾正病人創(chuàng)面缺氧狀態(tài)，從而改善組織微循環(huán)；同時(shí)還可加速毛細(xì)血管增生，建立側(cè)支循環(huán)，提高血液供應(yīng)和灌注水平。兩者聯(lián)合對病人足背微循環(huán)血流灌注作用更優(yōu)。

病人發(fā)生足潰瘍后局部血管擴(kuò)張，炎性滲出物增加，血小板凝聚后解散，釋放PDGF，創(chuàng)面增生期釋放VEGF，形成新血管。VEGF對促進(jìn)血管再生有重要作用；PDGF是促進(jìn)傷口愈合的先鋒隊(duì)成員。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組病人VEGF和PDGF水平均高于對照組(P<0.05)，觀察組創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分、創(chuàng)面愈合時(shí)間和創(chuàng)面面積均低于對照組(P<0.05)，證明高壓氧療聯(lián)合VSD可顯著改善病人血管生長因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。高壓氧療聯(lián)合VSD不僅可使病人創(chuàng)面始終保持負(fù)壓，改善創(chuàng)面微循環(huán)，通過引流保持創(chuàng)面濕潤，刺激血管內(nèi)皮再生；并借助引流消除細(xì)菌感染因子，減輕創(chuàng)面潰爛；還可為病人創(chuàng)面提供大量氧氣，以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，降低紅細(xì)胞聚集，發(fā)揮促進(jìn)血管新生的作用，進(jìn)而更好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本次試驗(yàn)結(jié)果與盧峰等[10]試驗(yàn)結(jié)果相似，但其研究內(nèi)容多針對干預(yù)后結(jié)果進(jìn)行描述，本研究則針對作用機(jī)制著重描述，并嚴(yán)格選取感染性糖尿病足潰瘍病人作為研究對象，證實(shí)了高壓氧療聯(lián)合VSD的優(yōu)勢之處。

綜上所述：實(shí)施高壓氧療聯(lián)合VSD可改善感染性糖尿病足潰瘍病人血管生長因子水平，提高足部微循環(huán)血流灌注，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，在臨床治療中有積極意義。但本研究觀察的14 d干預(yù)效果無法完全代表遠(yuǎn)期效果，只能證明發(fā)展趨勢，因此下次研究還應(yīng)增加觀察時(shí)間。