武園園，張亞偉，朱淑青

2型糖尿病(T2DM)主要與胰島素抵抗、胰島素分泌不足有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕[1-2]。目前，臨床上有關(guān)T2DM的發(fā)病機(jī)制尚無定論，相關(guān)研究表明，高熱量飲食、肥胖、缺乏鍛煉、遺傳等因素均為T2DM的主要病因，血脂異常及高血壓等因素也會增加患病風(fēng)險[3-4]。臨床數(shù)據(jù)顯示，我國T2DM的患病率每年不斷增加，其中老年人較為多見，若不及時治療，會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，從而嚴(yán)重威脅身體各重要器官[5]。該疾病屬無法根治的終身疾病,要求病人終身堅持藥物治療、飲食、運動及血糖監(jiān)測，多數(shù)專家認(rèn)為病人的自我管理能力與整體康復(fù)效果密切相關(guān)[6]。給予常規(guī)健康教育可一定程度提高病人健康水平，但改善效果欠佳。能力、機(jī)會、動機(jī)—行為(COM-B)模型是一種行為改變模型，其中動機(jī)代表病人對疾病管理的反應(yīng)，能力代表病人面對疾病時的狀態(tài)，機(jī)會指外部因素對病人良好行為的促進(jìn)作用，主要針對病人健康行為進(jìn)行干預(yù)?；诖耍狙芯楷F(xiàn)采用基于COM-B模型為基礎(chǔ)的管理平臺對T2DM病人進(jìn)行干預(yù)，觀察病人自我管理能力、自我效能、健康素養(yǎng)水平的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)擲幣法將本科2020年1月—2021年6月收治的89例T2DM病人分成對照組44例和觀察組45例。對照組男24例，女20例；年齡61～86(73.34±3.51)歲；病程2～13(7.13±2.32)年。觀察組男25例，女20例；年齡60～87(73.24±3.61)歲；病程2～14(7.14±2.31)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②臨床資料完整；③病人家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性感染者；②糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并心臟病者；④存在精神、認(rèn)知障礙；⑤中途退出者。

1.2 干預(yù)方法 給予對照組常規(guī)健康教育。建立病人檔案、糖尿病知識講座、發(fā)放健康手冊等。根據(jù)病人需求提供血糖監(jiān)測、常規(guī)健康指導(dǎo)、免費咨詢等。給予觀察組基于COM-B模型構(gòu)建的糖尿病病人自我管理平臺干預(yù)。①組建干預(yù)團(tuán)隊，其主要職責(zé)為在線指導(dǎo)病人問題、平臺監(jiān)督、網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容編寫、病人診治管理等。②針對糖尿病病人構(gòu)建自我管理平臺，并根據(jù)病人生活狀況，制作平臺應(yīng)用程序(APP)，采用B/s架構(gòu)，選用MySQI集群模式作為數(shù)據(jù)庫，使用阿里云服務(wù)器進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)運行。該平臺以糖尿病病人行為的發(fā)生為主要出發(fā)點，設(shè)置六大版塊，版塊項目如圖1所示，基于網(wǎng)頁醫(yī)院應(yīng)用端和病人智能手機(jī)應(yīng)用端。模塊主要功能詳見圖1。③實施過程。Ⅰ為準(zhǔn)備期，為病人建立健康檔案，指導(dǎo)病人掌握APP的使用；評估病人病情，制定針對性管理目標(biāo)；對病人現(xiàn)存不良飲食行為進(jìn)行強(qiáng)化教育，強(qiáng)調(diào)飲食管理重要性。Ⅱ為應(yīng)用期，漲知識：課堂內(nèi)容如圖1所示，病人通過平臺進(jìn)行學(xué)習(xí)，了解全面的控糖知識，按照“專家講座”“健康飲食”“最新資訊”“糖友家園”4個維度學(xué)習(xí)。心理護(hù)理：通過平臺向病人發(fā)送電子問卷，評估病人心理狀況，結(jié)果正常者傳授其情緒管理技巧(注意力轉(zhuǎn)移、表達(dá)性書寫等)；結(jié)果異常者行心理干預(yù)(認(rèn)知行為療法、正念干預(yù)等)。專家咨詢：干預(yù)期間，病人可通過APP提出問題，團(tuán)隊成員需及時對病人提出的問題作出反饋。溫馨提示：APP可通過病人用藥習(xí)慣，系統(tǒng)自動生成用藥提醒。自我監(jiān)測：病人每日在APP上檢測血糖，并上傳運動記錄和每日食譜到APP上，每天上傳1次。干預(yù)團(tuán)隊通過APP后臺能夠隨時監(jiān)測病人血糖，出現(xiàn)異常時及時反饋；通過查看病人運動記錄和食譜，判斷其合理性。同時鼓勵管理較好病人，采用打電話的形式對管理較差病人進(jìn)行單獨指導(dǎo)。交流支持：APP將病人分成多個小組，組內(nèi)病人之間通過多種形式進(jìn)行交流，同時分享各自的糖尿病管理經(jīng)驗，干預(yù)團(tuán)隊通過APP為病人提供信息、情感、評價等多方面支持，以提高病人糖尿病自我管理信心。所有病人均為出院后干預(yù)，干預(yù)時間為6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力：干預(yù)前后采用自我管理行為量表(SDSCA)[8]進(jìn)行評估，主要評價過去7 d內(nèi)的自我管理能力，包括普通飲食管理、特殊飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測管理、足部護(hù)理、藥物管理6個維度，共11個條目，每個條目評0～7分,總分0～77分，分值越高表示病人自我管理能力越好。②自我效能：干預(yù)前后根據(jù)自我效能量表(DSES)[9]評估糖尿病病人自我效能,該量表由王璟璇等[10]翻譯引進(jìn)，包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部干預(yù)、處理異常血糖等6個維度，共26個條目，每個條目評1～5分，總分26～130分,評分越高說明病人自我效能越好。本研究中該量表Cronbach′s α值為0.92,信效度較好。③健康素養(yǎng)水平：于干預(yù)前和干預(yù)6個月后，采用糖尿病健康素養(yǎng)調(diào)查問卷評估病人健康素養(yǎng)水平,該問卷由李燕飛等[11]編制引進(jìn)，主要包括健康知識、健康行為、健康技能、健康信念等4個維度，共20個條目，每個條目評0～2分，總分0～40分，分值越高表示健康素養(yǎng)水平越高。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、6個月后自我管理能力比較 單位：分

表2 兩組病人DSES評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前、6個月后健康素養(yǎng)水平比較 單位：分

3 討論

T2DM是一種臨床上常見的糖尿病類型之一，常由多種病因引起機(jī)體無法有效利用胰島素或胰島素分泌不足，從而造成血糖水平升高[12]。胰島細(xì)胞分泌胰島素，起到調(diào)節(jié)血糖水平的作用，若胰島細(xì)胞受損，會造成胰島素分泌不足，從而無法有效調(diào)節(jié)血糖水平，導(dǎo)致血糖水平持續(xù)升高；部分病人胰島細(xì)胞功能雖正常，但存在胰島素抵抗，故無法利用胰島素，引起血糖升高[13-14]。由于該疾病為長期慢性病，故科學(xué)合理的健康教育是控制疾病的關(guān)鍵，其目的是讓病人了解疾病相關(guān)知識，同時改變病人的飲食習(xí)慣、生活方式以及觀念,從而提高病人遵醫(yī)行為和治療依從性,以控制血糖,并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人生活質(zhì)量[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人各維度SDSCA評分明顯高于對照組，觀察組病人各維度DSES評分明顯高于對照組，說明基于COM-B模型為基礎(chǔ)的管理平臺改善自我管理能力和自我效能優(yōu)于常規(guī)健康教育。常規(guī)健康教育是針對病人疾病進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，干預(yù)效果一般[16]?；贑OM-B模型為基礎(chǔ)的管理平臺干預(yù)將行為的發(fā)生(動機(jī)、能力、機(jī)會)作為其核心觀點，管理平臺通過以上3個層面為病人構(gòu)建健康管理方案，病人能夠通過平臺隨時了解疾病相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員通過平臺能實現(xiàn)對病人的監(jiān)督和全程管理，從而改善醫(yī)患溝通效率，病人通過該管理平臺主動自我監(jiān)測血糖、掌握糖尿病管理技術(shù)，促進(jìn)病人提高自我管理能力[17]；通過患友之間的交流支持，病人感受到行為改變的可能性，相比單純的語言式健康教育，能更有效激發(fā)T2DM病人的自我效能[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組病人健康素養(yǎng)水平改善幅度高于對照組，說明基于COM-B模型為基礎(chǔ)的管理平臺可改善健康素養(yǎng)水平，優(yōu)于常規(guī)健康教育。常規(guī)健康教育一定程度能改善病人健康水平，改善效果有待提高?；贑OM-B模型為基礎(chǔ)的管理平臺通過專家咨詢模塊，了解病人問題、期望及需求幫助其明確的實際問題，并將其最關(guān)心的問題作為干預(yù)的重點內(nèi)容,同時鼓勵病人積極參與健康管理，提高學(xué)習(xí)興趣以及自我管理水平；通過持續(xù)評估病人心理狀態(tài)，以及病人反饋信息和群內(nèi)交流發(fā)現(xiàn)，及時糾正病人負(fù)性認(rèn)知，從而改善其負(fù)性心理；鼓勵病人積極表達(dá)情感，以改變其面對疾病的態(tài)度,激發(fā)內(nèi)在潛能,從而使病人更加積極地采取健康行為。另外，該平臺通過溫馨提示模塊，制訂計劃和設(shè)立目標(biāo)，可促進(jìn)病人行為的改變,從而不斷提高病人健康素養(yǎng)水平[20-21]。

綜上所述，基于COM-B模型為基礎(chǔ)的管理平臺干預(yù)T2DM病人，能改善病人自我管理能力、自我效能、健康素養(yǎng)水平。由于本研究樣本不足數(shù)據(jù)采用問卷調(diào)查的形式收集，可能存在報告偏倚或回憶偏倚，從而影響結(jié)果的精確性，關(guān)于基于COM-B模型為基礎(chǔ)的管理平臺的干預(yù)機(jī)制有待后續(xù)大量研究證明。