王小麗，周 英，周玉萍

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture,ITF)是指下肢遭受直接或間接性暴力而引起股骨頸基底部到股骨小粗隆區(qū)間的骨折現(xiàn)象，以局部疼痛、腫脹或壓痛，功能障礙，髖外側(cè)見皮下淤血斑等為主要癥狀，影響病人生活質(zhì)量[1]。手術(shù)為該癥治療金標準，但術(shù)后肢體功能康復(fù)是序貫且連續(xù)的過程，術(shù)后早期康復(fù)階段病人生理/心理較為敏感，是接受正確康復(fù)知識和技能信息的關(guān)鍵時期。有研究表明，術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況和損傷程度、救治技術(shù)、護理措施與康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)，提供持續(xù)康復(fù)和延續(xù)護理在內(nèi)的教育模式，幫助病人掌握疾病知識與自護技能，有利于提高病人自我管理能力和康復(fù)持續(xù)性，改善其預(yù)后[2]。微信包括微信群和微信公眾號兩種形式，微信群可作為醫(yī)患實時互動答疑及同伴交流的平臺，公眾號可作為知識點與資訊推送的便利渠道，作用于提醒、記錄、教育等方面[3]。有研究表明，基于微信平臺行健康教育與傳統(tǒng)教育相比較，具有個性化、系統(tǒng)化、動態(tài)化特點，具有使用方便、主題鮮明、指向明確的優(yōu)勢[4]。為此，本研究將以自我護理為目標導(dǎo)向的微信平臺宣教應(yīng)用于股骨粗隆間骨折病人圍術(shù)期中，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年6月—2021年7月88例股骨粗隆間骨折病人作為研究對象。納入標準：18～80歲；符合股骨粗隆間骨折診斷標準[5]并具有手術(shù)指證；具備正常溝通能力；資料齊全且自愿參與該研究者。排除標準：存在精神障礙者；意識不清病人；髖關(guān)節(jié)并發(fā)其他疾病者；骨折前無法獨立行走者；合并有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。根據(jù)抽簽法將其等分為對照組和研究組各44例，對照組男25例，女19例；年齡44～76(65.58±4.34)歲；AO分型：A1為16例，A2為17例，A3為11例；疾病原因：車禍17例，墜落傷10例，跌倒17例；研究組男23例，女21例；45～77(66.87±4.56)歲；AO分型：A1為18例，A2為15例，A3為11例；疾病原因：車禍16例，墜落傷5例，跌倒23例。兩組病人基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 對照組圍術(shù)期實施傳統(tǒng)健康教育，主要由護理人員結(jié)合病人病情與需求實施隨機性健康宣教，通過口頭宣教和發(fā)放健康手冊，為病人講解疾病知識、術(shù)后并發(fā)癥知識、術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容與方式等。研究組則以自我護理為目標，實施微信平臺宣教模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 明確健康教育需求 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法自行設(shè)計股骨粗隆間骨折病人圍術(shù)期護理需求問卷[6]，通過開放式交流提問分析病人教育需求，如“您希望獲取哪些方面的信息和支持？”“您認為術(shù)后哪些功能鍛煉有利于功能康復(fù)呢？”“你覺得功能鍛煉有哪些需要幫助的問題？”等。訪談結(jié)束后對病人反饋問題進行收集和整理，通過組織討論、內(nèi)容篩選等方式將股骨粗隆間骨折病人健康教育需求歸納為知識內(nèi)容、康復(fù)行為、提醒與記錄、實時幫助渠道等方面。

1.2.2 微信公眾號的構(gòu)建與應(yīng)用

1.2.2.1 構(gòu)建[7]以知信行理論作為微信公眾號構(gòu)建框架，以提升病人圍術(shù)期疾病知識掌握度，術(shù)后康復(fù)信念與動機，改善健康行為，促進術(shù)后康復(fù)進程為目標，創(chuàng)建“股骨粗隆間骨折康復(fù)指導(dǎo)”微信公眾號，并根據(jù)病人個體性教育需求，設(shè)置相應(yīng)的模塊，為病人呈現(xiàn)涵蓋疾病知識、術(shù)后康復(fù)、行為指導(dǎo)、自我管理等多方面的內(nèi)容，以利于病人使用期間提升自我護理的知信行水平，見表1。

表1 微信公眾號功能與內(nèi)容要點

1.2.2.2 應(yīng)用 ①成立管理小組：成員包含骨外科副主任醫(yī)師1人，負責(zé)模塊設(shè)計與審核公眾號推送內(nèi)容；康復(fù)科康復(fù)師1人，負責(zé)公眾號疾病知識與康復(fù)鍛煉等內(nèi)容的審核與上傳；康復(fù)科專業(yè)護士長1人，負責(zé)公眾號內(nèi)容的定期更新與病人使用情況的跟蹤記錄；責(zé)任護士2人，負責(zé)病人使用提醒以及隨訪工作。②應(yīng)用準備：病人入院后護士通過一對一交流為病人及家屬普及微信公眾號使用方法，詳細講解具體模塊并進行功能示范，確保每位病人及家屬均能掌握微信公眾號使用方式、使用作用以及便利優(yōu)勢。③公眾號應(yīng)用：邀請其家屬協(xié)同病人搜索并關(guān)注微信公眾號，隨后完成信息認證，方便管理人員在服務(wù)端掌握病人信息與聯(lián)系。進入后可見所有功能，其中文章瀏覽中主要以圖片和簡短大號文字呈現(xiàn)，且附有朗讀語音；用藥管理中可設(shè)置具體劑量、服用時間、次數(shù)、每日用藥記錄等，時長超過5 min未記錄則可自動發(fā)送消息提醒；膳食指導(dǎo)中可包含每日飲食推薦、制作說明、功效、成分營養(yǎng)含量等；康復(fù)運動中可包含運動鍛煉方法、視頻分解及鍛煉目的。此外針對公眾號內(nèi)容無法解答的問題可通過點擊其他幫助模塊與醫(yī)生在線咨詢，實時滿足病人個性化需求，每日由護士統(tǒng)計公眾號內(nèi)容瀏覽次數(shù)，針對漏看或未及時記錄的病人實施一對一信息或電話提醒，提高病人康復(fù)信心與依從性。

1.2.3 微信群的創(chuàng)建與應(yīng)用

1.2.3.1 微信群與教育內(nèi)容的創(chuàng)建 ①建立由主治醫(yī)生、護士長、護士各1人的微信群，醫(yī)生負責(zé)健康教育內(nèi)容的制定與整合；護士長負責(zé)教育內(nèi)容的推送與病人反饋；護士負責(zé)健康教育的具體講解以及病人掌握度的評估。②確定階段性教育內(nèi)容，如入院當(dāng)天應(yīng)推送疾病治療方式、用藥重要性、病情觀察、疼痛護理方法、相關(guān)檢查目的等；術(shù)前應(yīng)推送術(shù)前準備、注意事項、術(shù)中配合、麻醉介紹、手術(shù)效果和介紹、術(shù)后不良反應(yīng)等；術(shù)后應(yīng)推送疼痛護理、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、并發(fā)癥預(yù)防等；出院時應(yīng)推送出院介紹、準備、出院指導(dǎo)、居家護理事項、換藥介紹、入院復(fù)查時間等。

1.2.3.2 微信群的應(yīng)用 ①教育時間分化：病人入院后創(chuàng)建微信群，實現(xiàn)醫(yī)護患交流平臺，入群后將預(yù)先準備的宣教內(nèi)容和模塊推送至病人微信或QQ群，指導(dǎo)病人觀看任意宣教內(nèi)容>5 min。將教育內(nèi)容推送時間定為入院時、入院后1 d、術(shù)前、術(shù)后1 d、出院時，推送重點內(nèi)容根據(jù)病人損傷程度而定，定期評估病人病情，適時調(diào)整消息提醒時間點，并將預(yù)先設(shè)置的內(nèi)容結(jié)合病人疾病條件實現(xiàn)批量自動化宣教推送。②趣味性教育：根據(jù)健康教育內(nèi)容制定微信小程序游戲，每次游戲中包含10個疾病知識問題，邀請病人以五五組隊式進入游戲，答對則可直接進入下一問題環(huán)節(jié)，答錯則直接淘汰，堅持到最后環(huán)節(jié)則獲得勝利，勝利者給予病人禮品表揚。設(shè)置微信鏈接打卡學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，病人每日以打卡形式參與知識學(xué)習(xí)，教育者以視頻方式分享相關(guān)知識20 min，觀看完成則可獲得相應(yīng)成長值，出院時由護士統(tǒng)計成長值進行針對性獎勵。③反饋與監(jiān)督：小組成員以文字、圖片、視頻、語音等作為宣教內(nèi)容推送形式，護理人員通過醫(yī)護端可實時監(jiān)控病人對各項推送內(nèi)容的閱讀情況，對未完成閱讀者可直接將內(nèi)容發(fā)送到微信，并結(jié)合彈幕提醒模式進行提醒，實現(xiàn)多層次、多渠道、多模式的教育過程。此外還可設(shè)置口服藥物種類、時間、次數(shù)、劑量鬧鐘提醒，以及入院復(fù)查、康復(fù)訓(xùn)練時間、項目、注意事項等提醒，以提高其康復(fù)積極性和用藥依從性。

1.3 觀察指標 ①采用自我護理能力評定量表(ESCA)[8]評估兩組病人干預(yù)后自護能力，該表包括自護責(zé)任感、自我概念、自護技能和健康知識4個維度，采用4級評分法，各維度分值范圍為43～44分，總分為175分，分數(shù)越高表示自護能力越好。②采用自我效能量表(GSES)[9]對兩組病人干預(yù)后自我效能水平進行評定，該量表包括角色功能(7個條目)、情緒控制(9個條目)、癥狀管理(9個條目)及護患溝通(8個條目)4個維度，共計33個條目，采取1～10分評分制，總分330分，得分越高則表明自我效能感水平越高。③應(yīng)用中文版SF-36生活質(zhì)量評分量表[10]評估兩組干預(yù)后生活質(zhì)量，該表包含生理健康、心理狀態(tài)、認知功能、社會功能4個維度，共36個條目，總分100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人自護能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人自我效能評分比較 單位：分

表4 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

股骨粗隆間位于股骨大粗隆和小粗隆之間，因股骨髖部細小且負重量大在經(jīng)歷暴力沖擊后極易引起骨折現(xiàn)象，股骨粗隆間骨折后并發(fā)的髖關(guān)節(jié)活動障礙、下肢縮短/外旋畸形及股骨頭壞死等不良病癥為影響病人生活質(zhì)量主要因素[11]。手術(shù)是該癥首選治療方法，但其作為應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，大部分病人圍術(shù)期心理狀態(tài)敏感，疾病不確定感上升、自我管理能力嚴重下降，影響術(shù)前依從性及術(shù)后康復(fù)進程。相關(guān)研究表明，明確病人圍術(shù)期核心護理問題，迅速對其健康問題及護理需求做出判斷，實施有效且延續(xù)的健康教育，促進病人疾病知信行與自護能力的提高，可正面影響病人圍術(shù)期心理情緒和自我效能，提高疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸[12]。傳統(tǒng)教育以宣傳手冊結(jié)合口頭講解為主，宣傳手冊文字枯燥，不易領(lǐng)會，醫(yī)護人員口頭講解隨意性較大，內(nèi)容不完整，容易出現(xiàn)漏項和誤聽，導(dǎo)致宣教效果欠佳，病人自我管理能力難以提高[13]。隨著信息時代來臨與智能手機的普及，利用網(wǎng)絡(luò)進行遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)和健康教育已成為普遍手段。微信平臺是基于現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有效便捷的健康教育途徑，可通過網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送語音、短信、圖片和文字，實現(xiàn)線上無限制互動，優(yōu)化醫(yī)患交流策略，節(jié)約人力、物力。實現(xiàn)內(nèi)容共享、實時溝通、咨詢和求助，幫助病人獲取專業(yè)化指導(dǎo)和幫助，改善傳統(tǒng)醫(yī)患溝通方式，加深病人健康知識掌握度，提高整體教育質(zhì)量[14]。相關(guān)研究表明，該模式可為病人提供圖文并茂、形象生動、簡潔明了、通俗易懂的教育內(nèi)容，增加教育內(nèi)容的趣味性，更利于不同年齡與文化程度病人接受的教育方式[15]。

護理干預(yù)是對治療效果的重要補充和延續(xù)，高質(zhì)量的健康教育是病人獲取理想結(jié)局、實現(xiàn)自我管理的重要保證。本研究以自我護理為目標導(dǎo)向的微信平臺宣教，通過知信行理論為微信公眾號的構(gòu)建依據(jù)，以提升病人疾病認知，激發(fā)病人健康信念，改變病人健康行為為目標，提供多模塊的健康咨詢與教育，使健康教育媒介由傳統(tǒng)的紙質(zhì)資料轉(zhuǎn)換成文字、圖片及語音等結(jié)合的多媒體資料，實現(xiàn)了教學(xué)活動“碎片化”，能夠給病人更直觀、更易懂的視覺和聲效體驗，更能調(diào)動病人積極性，使病人將被動學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)換為主動學(xué)習(xí)，加深對自身疾病和手術(shù)治療的了解，避免盲目性的猜測和畏懼。且內(nèi)容都是摘自權(quán)威的康復(fù)內(nèi)容并通過專業(yè)的專家審核后確認，以確保病人內(nèi)容接受的準確、規(guī)范，具有較強的實用性和專業(yè)性，各階段知識點明確、重點突出、針對性強，利于記憶和理解，方便病人學(xué)習(xí)，提高知識掌握準確率。同時微信群的建立與應(yīng)用，通過實施涵蓋住院、術(shù)前、手術(shù)相關(guān)教育、術(shù)后、康復(fù)和出院等階段的教育內(nèi)容等，幫助病人逐漸適應(yīng)環(huán)境、疾病乃至手術(shù)，提高病人心理靈活性，培養(yǎng)積極應(yīng)對方式與心理適應(yīng)能力，增強其治療與康復(fù)自我效能，干預(yù)后結(jié)果顯示，研究組自我效能評分顯著高于對照組，進一步驗證以上結(jié)論[16]。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)，該護理與常規(guī)護理相比能更顯著改善病人自我護理能力與生活質(zhì)量，分析其原因可能為：本研究以知信行為理論框架，探究病人知識、動機、社會支持對康復(fù)行為的影響，依托具有主動性和實效性的網(wǎng)絡(luò)媒介，以專業(yè)管理小組為后臺，通過從生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域等多方位為病人提供行為改變的信息和改變行為所需的技能，增強病人自護意識，主動參與圍術(shù)期康復(fù)計劃，掌握功能鍛煉、術(shù)后護理、骨折部位保護、飲食注意、并發(fā)癥預(yù)防等技能，有利于提高自我護理能力。此外對于康復(fù)相關(guān)運動鍛煉部分內(nèi)容，配合專門視頻講解，結(jié)合專業(yè)人員演練操作，通過眼、耳、感覺等促進記憶，易于病人學(xué)習(xí)，增加趣味性，可提高病人功能鍛煉依從性，且該方式突破傳統(tǒng)教育方式帶來的時間和空間限制，康復(fù)訓(xùn)練知識存儲時間得到延長，利用率高，更利于病人與家屬居家康復(fù)訓(xùn)練時也得到專業(yè)康復(fù)治療師的遠程指導(dǎo)，滿足任何時期康復(fù)需求，促進病人對教育知識再領(lǐng)悟、再認識、再發(fā)現(xiàn)、再應(yīng)用，使康復(fù)訓(xùn)練得到有效延伸，并保證康復(fù)持續(xù)性、正確性與有效性，進而有利于術(shù)后病人功能恢復(fù)，促進整體生活質(zhì)量提高。

綜上所述，以自我護理為目標導(dǎo)向的微信平臺宣教形式新穎，教育內(nèi)容目標明確、主題突出、資源豐富多樣，能滿足病人多種個性化需求，有利于增強病人自我效能與自我護理技能，促進病人術(shù)后功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。該模式既節(jié)約了大量人力、物力，還能提升病人學(xué)習(xí)積極性與主動性，保障病人知識掌握度與整體教育質(zhì)量。