徐珍瑾，蔡迎佳，陳妹新

踝關(guān)節(jié)骨折在我國(guó)的發(fā)生率較高，踝關(guān)節(jié)也是人體容易發(fā)生骨折的部位之一[1]，出現(xiàn)骨折后，病人患側(cè)的毛細(xì)血管會(huì)擴(kuò)張充血而形成微小血栓，這些微小血栓的形成會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周?chē)哪[脹加劇病人的疼痛感，引發(fā)病人強(qiáng)烈的疼痛和功能障礙，甚至引發(fā)骨筋膜室綜合征，不僅影響病人術(shù)后的恢復(fù)，也對(duì)手術(shù)效果造成了不良影響[2-3]。冷敷治療可以抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)，有效減輕病人的疼痛感，降低水腫的產(chǎn)生，為病人術(shù)前和術(shù)后的康復(fù)創(chuàng)造了有利條件[4-5]。目前研究顯示冷敷有效面積、冷敷時(shí)間與頻次、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、冷敷溫度4個(gè)因素直接影響冰敷的效果[6]，而踝部傳統(tǒng)的冰敷方法固定困難同時(shí)會(huì)影響患肢的活動(dòng)，本項(xiàng)研究主要探討改良冰袋套聯(lián)合彈性繃帶加壓冷敷護(hù)理在踝部骨折術(shù)前的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選自于2020年1月—2021年7月入院的踝部骨折病人82例，根據(jù)住院尾號(hào)奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組各41例，對(duì)照組男21例，女20例；年齡16～76(58.9±2.4)歲；觀察組男21例，女20例，年齡18～80(57.6±3.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；病人意識(shí)清，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他的手術(shù)禁忌證、無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的病人；合并嚴(yán)重的肝腎功能異常的病人；不愿接受手術(shù)治療，不愿意配合的病人；目前精神障礙和中樞系統(tǒng)疾病的病人；臨床資料不完整的病人。

1.2 方法 對(duì)照組病人在骨折后采用常規(guī)的治療和生物冰袋包裹治療巾的方法敷于傷側(cè)踝部，觀察組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用生物冰袋存儲(chǔ)于冰袋套固定傷側(cè)踝部并聯(lián)合彈性繃帶加壓冷敷護(hù)理，具體方法如下：在病人入院以后，立即對(duì)傷側(cè)踝部用彈性繃帶加壓包扎和固定生物冰袋置于改良冰袋套中固定于踝關(guān)節(jié)處，冰袋套是由容納袋和綁帶組成，容納袋僅一端開(kāi)口，該開(kāi)口用于放置冰袋，容納袋4角設(shè)有固定帶，用于將冰袋固定于患側(cè)踝部，提高冰敷的有效性，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行止痛和消腫藥物的治療。囑病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次鍛煉的時(shí)間根據(jù)病人的個(gè)人耐受度進(jìn)行調(diào)整。 在包扎后注意觀察病人具體的情況，詢(xún)問(wèn)病人的感覺(jué)和活動(dòng)狀況，防止加壓包扎過(guò)緊影響周?chē)难貉h(huán)，詢(xún)問(wèn)病人的個(gè)人感受，如出現(xiàn)不適則要立即進(jìn)行調(diào)整。囑病人抬高患肢并主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)的收縮，促進(jìn)肢體的腫脹消退，同時(shí)要密切觀察病人皮膚顏色、皮膚溫度、感覺(jué)以及腫脹程度等，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組病人在采用護(hù)理干預(yù)后的患側(cè)肢體腫脹程度和術(shù)前等待時(shí)間，分別記錄護(hù)理后1 d、2 d、3 d時(shí)的小腿腫脹程度，通過(guò)測(cè)量踝圍進(jìn)行比較。②比較兩組病人護(hù)理3 d后的疼痛程度，評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[7]，根據(jù)總分的不同，0～3分屬于輕度疼痛，4～7分屬于中度疼痛，8～10分屬于重度疼痛。③統(tǒng)計(jì)兩組病人對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 29.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組病人術(shù)后滿(mǎn)意度及疼痛程度的差異，采用t檢驗(yàn)比較兩組病人的踝關(guān)節(jié)腫脹程度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護(hù)理干預(yù)后的患側(cè)肢體腫脹程度及術(shù)前等待時(shí)間比較

表2 兩組病人的疼痛程度比較

表3 兩組病人護(hù)理滿(mǎn)意情況比較

3 討論

骨折后由于血管的損傷，毛細(xì)血管出血以及創(chuàng)面的滲出等會(huì)導(dǎo)致周?chē)鷿B血，血栓的形成會(huì)導(dǎo)致病人形成血腫[8-9]，而血腫又是細(xì)菌的培養(yǎng)皿，一旦出現(xiàn)感染，則會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的后果，為此減少病人骨折后的腫脹就顯得十分重要[10]。冰敷療法是采用比人體溫度低的物理因子，對(duì)機(jī)體進(jìn)行刺激達(dá)到止血效應(yīng)的一種目的[11-12]，通過(guò)冰敷療法可以減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，降低毛細(xì)血管的波動(dòng)性，減輕水腫。另外水腫也是導(dǎo)致病人出現(xiàn)疼痛的重要原因，冷敷護(hù)理目前在臨床的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。

加壓護(hù)理可以縮短病人的住院時(shí)間，冷敷護(hù)理是最常用的護(hù)理方法[13]，目前學(xué)者都認(rèn)為在傷后24 h可采用冷敷治療，但是24 h之后是否繼續(xù)進(jìn)行冷敷治療尚未達(dá)成共識(shí)，在病人踝關(guān)節(jié)骨折愈合的過(guò)程中，由于多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的參與，導(dǎo)致病人組織出現(xiàn)腫脹，尤其是傷口的1～3 d內(nèi)是腫脹的高峰期，有部分嚴(yán)重的病人會(huì)出現(xiàn)水皰，對(duì)手術(shù)治療不利[14-15]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)骨折部位進(jìn)行冷敷治療，可以緩解肢體的腫脹，減緩病人的疼痛感，本次研究結(jié)果也可以發(fā)現(xiàn)觀察組病人的腫脹程度明顯低于對(duì)照組病人，說(shuō)明通過(guò)采用改良冰袋套聯(lián)合彈性繃帶加壓冰敷更有助于減輕踝關(guān)節(jié)的腫脹程度，通過(guò)冷敷護(hù)理促進(jìn)血管的收縮，減緩局部的血流，進(jìn)一步降低局部的水腫和反應(yīng)，提高病人的疼痛閾值。

傳統(tǒng)的冰袋和局部貼合不緊密，同時(shí)往往只有一個(gè)接觸面，導(dǎo)致病人局部的溫差過(guò)大，降溫不均勻，也無(wú)法進(jìn)行有效的固定[16]，而本次研究生物冰袋存儲(chǔ)于冰袋套固定傷側(cè)踝部并聯(lián)合彈性繃帶加壓冷敷護(hù)理，通過(guò)加壓冷敷對(duì)關(guān)節(jié)面有一個(gè)壓迫作用，減輕局部的出血和腫脹，同時(shí)采用生物冰袋可以有效保持溫度的穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)的全方位冷敷，均勻下降溫度，充分緩解病人的疼痛程度，同時(shí)生物冰袋與病人的關(guān)節(jié)中縫貼合具有良好的效果。加壓冷敷護(hù)理有助于提升病人患肢功能的恢復(fù)[17]，有學(xué)者提出對(duì)病人疼痛的評(píng)估，應(yīng)該包括進(jìn)行性和活動(dòng)性疼痛，尤其是活動(dòng)性疼痛比進(jìn)行性疼痛更為重要，早期消腫和早期鍛煉是促進(jìn)病人關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要方法，但是疼痛和水腫常常會(huì)影響病人的訓(xùn)練效果，病人出現(xiàn)明顯的酸脹感和疼痛感，此時(shí)通過(guò)冷敷療法可以有效緩解這些不良反應(yīng),增加病人的康復(fù)信心和動(dòng)力，另外冷敷護(hù)理可以減少組織的肌痙攣降低病人的疼痛感[18]。冷敷療法的主要機(jī)制，通過(guò)冷敷護(hù)理可以導(dǎo)致神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度減慢，減少神經(jīng)的興奮性，提升疼痛閾值，減輕病人的疼痛感，降低組織的溫度和減少炎癥反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人疼痛程度明顯低于對(duì)照組病人，止痛機(jī)制主要由于冷敷護(hù)理使得局部溫度降低，減少神經(jīng)反應(yīng)的輸出，降低神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的速度，進(jìn)而減輕病人的主觀疼痛感，達(dá)到止痛的效果[20]。另外冷敷療法可以促進(jìn)血管收縮，減少組織的出血，降低腫脹，緩解腫脹引發(fā)的疼痛，而人溫度覺(jué)痛覺(jué)傳遞速度快，因此病人的疼痛閾值相對(duì)提升，進(jìn)一步減少病人的主觀疼痛感，當(dāng)細(xì)胞在受到冷刺激時(shí)，還需氧量則降低，因此病人的疼痛感減低。

探討改良冰敷套聯(lián)合彈性繃帶加壓冷敷護(hù)理可以縮短術(shù)前的等待時(shí)間，由于骨折后出現(xiàn)周?chē)芷屏岩约爸車(chē)M織的局部腫脹和疼痛，不僅會(huì)給病人帶來(lái)生理痛苦，同時(shí)也會(huì)給病人帶來(lái)巨大的心理壓力，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮煩躁緊張失眠的不良情緒[212]，而冷敷是目前骨科常用的一種護(hù)理方法，通過(guò)冰袋冷敷可以顯著減輕病人術(shù)后的疼痛和出血量。 踝關(guān)節(jié)骨折也會(huì)合并部分軟組織受傷，產(chǎn)生一些臨床并發(fā)癥，在臨床上治療方面比較困難。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)通過(guò)采用冷敷護(hù)理可有效降低軟組織的損傷和疼痛，冷敷療法主要是通過(guò)冷敷降低組織的溫度，通過(guò)對(duì)肢體進(jìn)行刺激產(chǎn)生生理反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮，血流減慢，降低毛細(xì)血管的滲透性，同時(shí)也可以使得組織外液滲透，減緩肌膚的代謝，減少耗氧量，進(jìn)而降低肌肉的緊張度，促進(jìn)病人恢復(fù)，也可以進(jìn)一步縮短術(shù)前的等待時(shí)間。需要注意的是在進(jìn)行冷敷護(hù)理的過(guò)程中，需要密切關(guān)注病人身體溫度的變化，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人的感受，溫度過(guò)低導(dǎo)致病人出現(xiàn)凍傷，如果病人本身存在局部血液循環(huán)障礙則容易加重其循環(huán)障礙，導(dǎo)致周?chē)慕M織缺血壞死，另外如果溫度過(guò)低則會(huì)破壞組織，導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)不良，影響傷口的愈合，因此在對(duì)病人進(jìn)行冷敷護(hù)理的過(guò)程中要合理調(diào)整冰敷的溫度，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人避免產(chǎn)生這些不良反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的病人采用改良冰袋套聯(lián)合彈性繃帶加壓冷敷護(hù)理可以有效促進(jìn)腫脹的消退，減輕病人的疼痛感，縮短術(shù)前等待時(shí)間，促進(jìn)病人滿(mǎn)意度的提升。