帥 瑩，張菊梅

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，血尿、膀胱刺激征為主要臨床表現(xiàn)，隨著人們生活水平的提高、人口老齡化進程的加快，膀胱癌的發(fā)病率近年也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[1]。手術治療為主要的臨床治療手段，其中根治性膀胱全切除聯(lián)合回腸或結腸代膀胱術是多發(fā)、反復膀胱癌的經(jīng)典術式，通過這一方式能切除癌變根源，阻斷癌細胞繼續(xù)擴散，有效控制病情進展。但手術創(chuàng)傷會給病人的身心帶來一定程度的傷害，且術后的回腸膀胱造口易并發(fā)周圍皮炎增加病人痛苦，加劇心理壓力，同時造口周圍皮膚的潰瘍將會引起造口器具滲漏，影響病人正常的工作、生活，可能造成社會孤立。有研究提到，回腸膀胱造口周圍皮炎的發(fā)生率約35%，若造口周圍皮炎未提前預防或及時識別與治療將增加治療費用、影響預后[2]。因此，如何有效預防與處理造口周圍皮炎得到越來越多臨床護理工作者的關注[3-4]。本次研究對回腸膀胱造口周圍皮炎循證護理證據(jù)進行總結，旨在為臨床提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月于本院治療且符合研究要求的70例回腸膀胱造口病人。①納入標準:符合《膀胱癌病人診療指南》[5]中診斷分級標準；符合根治性膀胱全切術手術指證；年齡18～75歲；術后當日造口周圍皮膚完好；病人與家屬知情研究，簽署同意書。②排除標準:研究期間無法按要求來院復診者；既往接受過造口周圍皮炎防護的系統(tǒng)護理者；存在精神疾患，不具備配合研究完成的能力。在2019年1月—2019年4月未納入循證護理實踐的35例病人納入對照組，于2019年5月—2019年8月組建多學科循證護理實踐小組，將2019年9月—2019年12月符合研究要求的35例回腸膀胱造口病人納入觀察組。比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間有可比性。見表1。

表1 兩組病人基礎資料比較

1.2 方法

1.2.1 確定循證問題、構建循證小組 為有效預防造口周圍皮炎，減輕造口皮膚損傷情況，提升病人舒適度，提出以下問題:①造口周圍皮炎發(fā)生的原因？②如何保護回腸膀胱造口周圍皮膚，降低造口周圍皮炎的發(fā)生率？③如何提高造口病人的舒適度？④如何改善病人生活質量組建回腸膀胱造口周圍皮炎循證護理方案構建小組，由2名泌尿外科醫(yī)生、1名護理部副主任、2名腫瘤科主管護師、2名泌尿外科主管護師、2名在讀碩士研究生、4名造口?？谱o士組成，所有成員均接受統(tǒng)一循證實踐培訓，其中泌尿外科醫(yī)生承擔評審專家工作，參與循證干預計劃的討論與制訂；護理部副主任帶領研究生負責文獻質量評價，承擔循證實踐實施的監(jiān)督與指導工作；主管護師負責指導臨床護士落實循證護理實踐，評價、反饋效果；研究生還需負責文獻資料的搜索、整理、分析工作。

1.2.2 證據(jù)檢索 以PICO策略為指導對中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、OVID循證數(shù)據(jù)庫、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索；中文檢索詞:膀胱癌、回腸膀胱造口、造口周圍皮炎、造口皮膚并發(fā)癥、周圍皮炎預防與護理、循證實踐、循證護理；英文檢索詞:Bladder cancer,ileal cystostomy,peristomal dermatitis,stoma skin complications,prevention and nursing of peripheral dermatitis,evidence-based practice,evidence-based nursing；檢索時限為建庫至2019年4月30日；檢索范圍包括臨床實踐指南、證據(jù)總結、Meta分析、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗。初步檢索共獲得256篇文獻，中文與英文文獻分別有75篇、181篇，閱讀摘要并結合2012年臨床指南研究評價系統(tǒng)[6]、AMSTAR系統(tǒng)評價量表[7]、JBI循證衛(wèi)生保健研究中心的隨機對照試驗中的相關標準[8]評價，進一步篩選后閱讀全文，最終得到14篇文獻。

1.2.3 文獻質量評價 篩選后獲得系統(tǒng)評價2篇，Meta分析1篇，隨機對照試驗5篇，專家共識1篇，臨床實踐指南5篇，文獻質量評價由護理部副主任與2名研究生完成，3人均接受過系統(tǒng)循證實踐培訓，經(jīng)考核合格并取得證書。參照2014年版《JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)》[9]中的要求進行，評價有效性、合理性、適宜性、臨床價值等內容；證據(jù)等級分5級，研究設計越嚴謹提示證據(jù)等級越高，基于證據(jù)可靠性，證據(jù)推薦意見主要為A級、B級，分別提示強推薦與弱推薦。2名研究生獨立評價，結果需進行交叉核對，若出現(xiàn)分歧，由循證小組決定最后的排除與納入。

1.2.4 證據(jù)描述與匯總 本研究提取證據(jù)49條，經(jīng)證據(jù)總結獲22條最佳證據(jù)，見表2。

表2 證據(jù)描述

1.2.5 證據(jù)的臨床應用 將獲得的證據(jù)與臨床情境、病人需求、護理專業(yè)技能相結合，制定科學的護理措施，并于2019年9月—2019年12月實施，具體如下。①術前準備。給予術前健康宣教；由造口專科護士綜合病人的局部皮膚狀況、營養(yǎng)狀況、肌肉情況、自護能力、活動能力、病人需求等確定造口位置，位置的確定符合以下要求:站立、坐位、平臥、彎腰等狀態(tài)下能看到造口部位，避開骨隆突處、瘢痕、皮膚凹陷處。②造口袋選擇。了解病人是否為過敏體質，選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)質量可靠的造口器具，造口袋要求密封性能好、帶可塑附件；術后護士向患方說明造口袋的結構、使用方法、注意事項，現(xiàn)場指導佩戴、更換過程。佩戴后扣緊造口器具各部分，指導病人適當?shù)卦谄つw表面涂抹防漏膏、保護膜；為防止排出物反流、滲漏應確保引流順暢，若排出物污染周圍皮膚，應溫水清理并及時更換器具。③造口周圍皮炎評估與識別。講解周圍皮炎出現(xiàn)的原因、表現(xiàn)；指導病人注意觀察造口周圍皮膚情況、血供情況、排出物情況，將每日情況記錄于造口記錄表中。④處理方法。若出現(xiàn)疼痛、癢感等不適可遵醫(yī)囑涂藥膏或返院檢查；為并發(fā)過敏性皮炎的病人外涂抗過敏軟膏，藥膏吸收后繼續(xù)用3M透明敷貼、保護膜等皮膚保護產(chǎn)品；若并發(fā)刺激性皮炎，可用濕軟布擦拭排出物后涂一層造口粉，在造口周圍、底板切口邊緣處涂上含有神經(jīng)酰胺成分的防漏膏。⑤延續(xù)護理。出院前與病人一起制訂造口護理計劃，涉及造口皮膚護理、體質量的控制、合理的飲食與運動，術后3個月內每個月由責任護士進行電話隨訪，了解病人康復情況與心理狀態(tài)，做好心理支持與疾病指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 造口周圍皮膚情況 隨訪記錄兩組病人術后3個月內造口周圍皮炎的發(fā)生情況，計算發(fā)生率。借助DET腸造口周圍皮膚評估工具[15]評價兩組病人術后3個月造口周圍皮膚情況，即變色(discolouration,D)、侵蝕(erosion,E)、組織增生(tissueovergrowth,T)，各領域均評價周圍皮膚受影響的面積(0～3分)與嚴重程度(0～2分)兩方面，其中造口周圍皮膚無變色提示未受影響計為0分，受影響面積少于25%計1分，面積在25%～50%計2分，面積超過50%計3分；該評估表總得分范圍為0～15分，得分越高提示造口周圍皮膚存在問題的嚴重程度越重。

1.3.2 造口舒適度 借助舒適度量表(BCS)[16]評價兩組術后1 d、術后3個月的舒適度，機體呈持續(xù)性疼痛判定為0分，即使咳嗽也無不適感覺、舒適度最佳時判定為4分。

1.3.3 生活質量 借助造口病人生活質量問卷(COHQOL-OQ)[17]評價病人術前和術后3個月的生活質量，該量表由4個維度共43個條目組成，分別是生理、心理、社會與精神健康維度，各條目采用0～10分計分，得分越高，提示生活質量越佳。該問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.95，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.90，所有條目的內容效度均大于0.7，重測信度均大于0.8，具有較好的信效度。

2 結果

3 討論

回腸膀胱造口病人是一類較特殊的人群，在接受造口治療后其容易出現(xiàn)心理、社會、生理等方面的不良狀態(tài)，造口周圍性皮炎是回腸膀胱造口術的常見并發(fā)癥之一，并發(fā)后會降低病人舒適度，不利于生活質量的提高。近年來，循證醫(yī)學觀念逐漸應用于臨床，循證護理是循證醫(yī)學理念的一種延伸，強調在護理工作中遵循循證醫(yī)學的宗旨和導向，綜合考慮病人自身狀況、最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗，進而制定最佳護理方案。

表3 兩組病人造口周圍皮膚情況比較

表4 兩組病人舒適度比較 單位:分

表5 兩組病人生活質量比較 單位:分

3.1 循證護理的應用降低了造口周圍皮炎發(fā)生率、提升了病人舒適感 研究指出，通過綜合評估并選擇合適的造口產(chǎn)品能有效降低造口周圍皮炎的發(fā)生率[18]。袁媛等[19]在運用最佳證據(jù)后，尿路造口病人術后1個月、3個月周圍刺激性皮炎的發(fā)生率低于證據(jù)運用前。本研究在檢索造口周圍皮炎的文獻資料、匯總證據(jù)后，提取出造口術前護理、術后護理、日常生活防護、造口周圍皮炎評估、造口周圍皮炎治療方面的證據(jù)、經(jīng)驗，并結合本院科室實際情況開展造口周圍皮炎的預防與護理。本次研究結果顯示，觀察組周圍皮炎發(fā)生率14.29%，稍高于李加敏等[20]的研究結果，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組DET腸造口周圍皮膚評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，分析原因，將循證實踐應用于臨床，豐富了護士關于評估和預防回腸膀胱造口周圍皮炎方面的知識和技能，強化相關護理知識，體現(xiàn)護理措施的科學性，并提高造口周圍皮膚護理的執(zhí)行率。此外，研究結果顯示，術后1 d兩組病人的BCS舒適度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月觀察組BCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明通過循證實踐能促進病人造口周圍皮膚的舒適度。

3.2 循證護理的應用能改善回腸膀胱造口病人的生活質量 調查研究顯示，造口病人的生活質量普遍較低[21]。還有研究指出，圍術期健康教育對促進造口病人自我護理能力的提升、住院時間的縮短、生活質量的提高具有積極意義，而我國目前大多醫(yī)療機構用于造口病人健康宣教的資料源于醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗，缺乏循證依據(jù)[22]。本研究將循證實踐應用于回腸膀胱造口病人的皮膚護理，結果顯示，術前，觀察組與對照組COHQOL-OQ 4個維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明通過循證實踐能有效提升回腸膀胱造口病人的生活質量。分析原因，為回腸膀胱造口病人提供造口周圍皮膚護理時，將證據(jù)總結與臨床情境相結合，給予病人全面、系統(tǒng)的護理管理，進一步規(guī)范造口周圍皮膚護理流程及護理行為，確保證據(jù)的應用效果，縮小證據(jù)與臨床實踐之間的差距，降低造口周圍皮炎的發(fā)生率，促進病人舒適度，進而提高了生活質量。

綜上所述，本研究針對回腸膀胱造口周圍皮炎的預防與護理問題，通過檢索文獻資料、評價文獻質量、提取證據(jù)，并結合臨床情境合理運用最佳證據(jù)，進而為臨床護理實踐提供循證依據(jù)。證據(jù)匯總共獲得22條最佳證據(jù)，將證據(jù)引入臨床實踐后使護理工作的預見性加強，培養(yǎng)了護理工作者的循證思維，豐富了護理內涵，提升了護理質量，有效降低了回腸膀胱造口周圍皮炎的發(fā)生率，改善了病人造口周圍皮膚狀況。