章曉芹，馮海珊，林惠玉

心絞痛是冠狀動脈性心臟病病人的典型臨床表現(xiàn)之一[1]，是由于冠狀動脈的供血功能異常不足，伴有心肌細胞持續(xù)性或短時間內發(fā)生缺氧/缺血現(xiàn)象致使的臨床綜合征，因疼痛特點不典型，病人入院就診時最常見的主訴通常為胸痛/胸悶。急診醫(yī)護人員通?？焖俜衷\，迅速采集生命體征、簡潔扼要地詢問病史及癥狀，完善心電圖檢查，并依據自身經驗評估病人病情輕重緩急，結合相關輔助檢查及檢驗結果，為病人提供治療方案[2]。然而部分癥狀不明顯或入院指證不顯著的高危病人，在等候評估檢查結果的過程中極易因病情危急、進展快等疾病特點而引發(fā)猝死、急性心肌梗死等嚴重威脅生命安全現(xiàn)象[3]。有研究調查發(fā)現(xiàn)，急診面臨擁堵、工作超負荷、急診量激增及軟件相對落后等問題，在弱化急診科作為分流和疾病初步評估的重要功能的同時，更影響醫(yī)療資源的合理分配與增大醫(yī)保支出[4]。而病人在救治過程中因身體疼痛等原因容易產生加重心絞痛病情的心理負擔。因此，本研究探討采用無縫隙護理聯(lián)合移情干預模式對急診心絞痛病人急救效率、心理狀態(tài)及期望水平的影響，改變以往就診流程的低效性無序化流動、短暫性脫節(jié)、中斷照護現(xiàn)象，避免病人及家屬產生無助恐懼感甚至發(fā)生嚴重的護患沖突，以緩解病人及其家屬的焦慮情緒[5]?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年7月在福建省某綜合性三級甲等醫(yī)院急診科就診的144例急診心絞痛病人為研究對象，采取整群便利抽樣法將其分為對照組65例與觀察組79例。對照組男41例，女24例；年齡39～72(51.14±13.63)歲；疾病類型:高血壓史27例，冠心病家族史20例，糖尿病史18例；入院方式:救護車轉入39例，自行入院26例；去向:隨診35例，留觀11例，住院19例。觀察組男50例，女29例；年齡41～70(57.02±10.77)歲；病史:高血壓史33例，冠心病家族史22例，糖尿病史24例；入院方式:救護車轉入48例，自行入院31例；去向:隨診26例，留觀23例，住院30例。兩組病人性別、年齡、病史等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準:①典型胸痛以及疼痛部位，主要是心前區(qū)或胸骨后的壓榨性疼痛，伴胸悶、心悸；②典型持續(xù)胸痛，持續(xù)時間5 min以上，不超過20 min；③急診科就診；④心電圖有改變；⑤自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準:①急性心肌梗死；②具有肝功能、腎功能異常等基礎性疾??；③自其他醫(yī)院轉入；④存在先天性心臟?。虎莶辉竻⑴c研究者。

1.3 研究方法 對照組在病人入院后根據其病情用藥、疾病發(fā)生情況和既往病史等信息給予快速評估，完善心電圖和心肌酶譜檢查、開放靜脈通路及吸氧等對癥干預，治療期間準確做好治療費用、搶救護理與用藥等搶救記錄，完成急救護理后告知家屬注意事項，并于病人生命體征穩(wěn)定后開展疾病宣教工作。觀察組在此基礎上實施無縫隙護理聯(lián)合移情干預模式，具體如下。

1.3.1 成立專業(yè)研究小組 由急診科護士長1人，以及伴有10年以上專業(yè)技術水平過硬且具有豐富臨床經驗的高資質主管護師8人共同成立專業(yè)研究小組，共同查閱國內外相關研究課題，在統(tǒng)一參與無縫隙護理和移情干預護理培訓后，結合本院急診科現(xiàn)狀調查后，據臨床現(xiàn)存的護理縫隙制定相應的方案(見表1)。干預期間由護士長把控并指導護理措施實施進度，護理組長據上級指示督促護士完成進度，并定期采用頭腦風暴的方式進行討論，隨時根據操作規(guī)程、數(shù)據采集、歸檔情況等匯總存在問題進行探討與糾正，并明確組內人員職責及分工，以確保護理質量。

表1 兩組病人急救效率比較 單位：min

表1 急診心絞痛臨床護理問題現(xiàn)狀

1.3.2 無縫隙護理實施方案

1.3.2.1 無縫隙排班/對癥處理 由護士長安排經驗豐富的高資質護士帶領低年資護士對病人進行分診及搶救，期間可結合臨床護理高峰等實際情況進行彈性排班，增加護理人員。定期對急診分診及搶救護理人員開展胸痛快速分辨、藥物使用與管理、呼吸系統(tǒng)評估/檢測及體格相關檢查等相關方面的訓練考核。在病人進入急診搶救室前快速評估病情，完善心電圖，采集血液標本且正確建立有效的靜脈通道和監(jiān)測手段，并全程細致觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，幫助醫(yī)生贏得最佳救治時機，從而協(xié)助醫(yī)生采取對癥治療措施，以提高急救效率。

1.3.2.2 病情觀察及護理 護士與醫(yī)生接診后采用“高危胸痛風險評估量表”及“早期預警評分表”對病人病情進行評估[6-7]，根據評估中的危險因素、疾病癥狀、呼吸頻率、體溫和收縮壓等結果，快速準備相關搶救藥品、儀器，并電話通知檢驗科、放射科醫(yī)技人員做好相關準備工作。面對高危/突發(fā)病且需立即進行介入治療的病人，即刻采取“綠色通道”轉運至對應的導管室/?？埔约靶膬瓤浦匕Y監(jiān)護室(CCU)等，并通知對應科室相關人員在旁等候協(xié)助，同時準備好床位，以便病人到達后直接進入導管室接受治療。

1.3.2.3 轉運流程 轉運前根據病人的病情劃分護送等級，根據等級結果配備相應級別的醫(yī)護人員和所需醫(yī)療藥物與器械。同時由護士再次確認呼吸機、氧氣袋、除顫儀等急救設備、藥物物品和檢查報告單等，提前與熟練各種搶救措施、業(yè)務能力強且具備觀察應急能力的高資質護士共同協(xié)商并確認最佳護送路線。轉運途中密切監(jiān)測并記錄病人各項生命體征變化，若發(fā)生突發(fā)情況則快速遵醫(yī)囑采取相應的搶救措施。與導管室/?？埔约癈CU交接時，根據轉運交接單，完成交接項目并由護送者填寫交接內容，接班者必須在交接單上的每項操作上認真對接后簽字，便于病情查詢及發(fā)生醫(yī)療事故后的責任查詢。

1.3.3 移情干預實施方案

1.3.3.1 認知-同理心交流 評估病人入急診時的心理狀態(tài)，通過換位思考將全身心情感投入至病人角度思考其處境，在病人出現(xiàn)煩躁、恐懼等情緒時講述成功案例，并以誘發(fā)式發(fā)問鼓勵其宣泄負面心理情緒，在積極解答病人所遇問題中建立情感共鳴，糾正其錯誤認知的同時使其對護理人員產生信任感。

1.3.3.2 情感-轉移消極情緒 在等待各項檢查結果及會診期間，盡力安撫病人，緩解其焦慮情緒；同時加強與病人家屬的溝通，在了解病人以往幸福或值得驕傲的生活事件去調動其正性情緒，予以評價并從中篩選出最具記憶號召力的事件，同病人家屬共同配合，將病人從疼痛的注意力轉移至以往的美好生活事件。在追思過程中鼓勵病人描述該事件的具體前因后果，期間護士調動面部神態(tài)讓自身與病人所描述的心境相符以渲染此類情感，從而強化其內心愉悅的情感。

1.3.3.3 行為-放松指導/及時回應 轉運途中因病人具有高風險性，病情的危險因素較多，護理人員在此期間應指導病人深呼吸以放松身心，并對病人出現(xiàn)或主動反映的任何需求做出及時回應并滿足。護士以旁白的方式緩解病人緊張情緒，使其進入放松狀態(tài)。同時觀察病人胸部起伏是否逐漸趨于平穩(wěn)，待狀態(tài)穩(wěn)定后以誦讀的形式將事先摘取的心靈語錄念給病人聽，引導其緩解緊張、恐懼心理。

1.4 觀察指標 ①急救效率:采用本院自制的急救效率調查量表對兩組病人的急救效率進行比較，量表主要包括分診時間、院前急救反應時間和急診搶救時間3個指標，用時越少表明效率越高。②心理狀態(tài):采用由楊延忠等修訂的中文版正負性情緒量表(PANAS)對兩組人員進行評定[8]，該量表由20項描述不同情緒、情感的條目測評病人的正負性情緒。該評分介于10～50分，若其中1、3、5、9、10、12、14、16、17、19該條目選項的正性情緒評分值較高說明該組人員情緒較為愉悅，若分值低表示淡漠；負性情緒得分較高，則表示該組人員個體主觀較為痛苦，若分值低說明鎮(zhèn)定。③期望水平:采用針對個體對生活態(tài)度與信念的Herth希望調查問卷評估兩組病人期望水平[9]，該問卷共12項條目，總分為12～48分，采用非常反對～非常同意的1～4級評分法，12～23分表示低水平，24～35分則處于中等水平，36～48分即說明病人期望水平較高。

2 結果

表2 兩組病人PANAS評分比較 單位：分

表3 兩組病人Herth評分比較 單位：分

3 討論

3.1 急診心絞痛病人的急救護理現(xiàn)狀 心絞痛是受寒冷、勞累或情緒波動等內/外界刺激因素誘發(fā)的以心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病[10-11]，通常伴有煩躁、瀕死感、呼吸困難且呈壓迫、緊縮感的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)臨床將其分為疼痛次數(shù)、部位、誘因等方面，且3個月內癥狀特點無明顯改變的穩(wěn)定型，以及疼痛界限不清、悶脹等不同性質的不穩(wěn)定型兩大類。有研究表明，高血壓、糖尿病、血壓異常、吸煙為引發(fā)心絞痛的相關危險因素，其中高血壓作為常見的心血管疾病之一，已被大量臨床研究證實其對冠狀動脈性心臟病的發(fā)生及預后水平具有重要影響作用[12-13]。由于急診心絞痛病人具有起病急、猝死風險較大特點，目前臨床通常利用血液檢查心肌損傷標志物、心電圖、螺旋CT等輔助檢查工具來診斷病情和危險分層[14]。其中血管造影作為心絞痛病人危險預測的直接依據，卻具有無法快速評估、耗費較高且為有創(chuàng)檢查的弊端[15]。而對于急診科病人而言，在最短時間內把握疾病演變趨勢，制訂治療方案且有流程秩序的有效護理措施，對縮短急救時間和提高急救成功率尤為重要。

3.2 無縫隙護理對急診心絞痛病人的急救效率影響 由于心絞痛發(fā)病較急、發(fā)展變化較快，所涉及的系統(tǒng)疾病較為多樣，且有研究表明該病癥的疼痛程度與危險性不成正比，給急診醫(yī)護人員鑒別與診斷造成一定困難，致使誤診、漏診概率較高[16]。對于醫(yī)療機構而言，根據急診病人病情輕重緩急進行風險評估，并合理分流診治是解決如何分配有限醫(yī)療資源的關鍵，而目前大多醫(yī)院仍有賴于一線急診醫(yī)護人員的準確分診，故預檢分診和盡早識別低高危心絞痛癥狀為提高急救效率的關鍵[17]。因此，本研究在成立專業(yè)研究小組后，將護理不良事件管理作為臨床護理的重要組成部分，通過查找常規(guī)護理中存在的源于護理人員業(yè)務素質/能力以及轉運風險的縫隙問題，分析其發(fā)生原因以減少不良事件和確保護理安全，同時高效實現(xiàn)各科室間搶救工作的無縫銜接，提高急診與多科室間的協(xié)作配合，以節(jié)約更多的搶救時間。經研究結果顯示，觀察組病人的分診時間、院前急救反應時間與急診搶救時間均明顯少于對照組(P<0.05)。本研究考慮到心絞痛具有高危風險，病人病情較為特殊，在轉運過程中如若發(fā)生監(jiān)護設備故障、搶救藥品未攜帶齊全等任何意外事件，可導致病人發(fā)生低氧血癥甚至心搏驟停等影響其循環(huán)與呼吸功能穩(wěn)定性的不良后果[18]。且相關臨床調查結果顯示，急診科護理人員的專科知信行總分整體處于中等水平，護士作為臨床的實踐者、溝通協(xié)調、教育/咨詢和研究者，需具備專業(yè)實踐、教育、臨床決策、溝通與咨詢5項能力，尤其急診專科護士在面對急診病人時，及時評估與決策，合理分流減少病人等候時間對改善病人預后具有一定促進作用[19]。因此，本研究根據加拿大急診護理協(xié)會制定的實踐能力標準，定期對急診護理人員進行理論與實踐能力的訓練考核，以提高急診科整體搶救水平。

3.3 移情干預對急診心絞痛病人心理狀態(tài)及期望水平的影響 有研究表明，移情干預在提高人們分享行為的同時可增強其對分享的認知，而認知作為可感知相關情緒的基礎，情感體驗則為對認知的深化及延伸，最終與他人的情感發(fā)生共鳴，激發(fā)利他行為的發(fā)出[20]?；诖?，本研究聯(lián)合認知-同理心交流、情感-轉移消極情緒及行為-放松指導/及時回應的3個側重點，循序漸進地確保與病人共情的實現(xiàn)，通過“情”和“意”的結合引導病人將真情實感轉化為相應的意志行動，緩解其負性情緒來提高治療依從性[21]。經研究結果顯示，干預后觀察組病人負性情緒評分明顯低于對照組(P<0.05)，正性情緒評分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組病人對生活的態(tài)度/信念等期望水平明顯高于對照組(P<0.05)。經原因分析在于本研究分別據自身以往類似經驗去感受病人當前心境，在注重人文關懷理念的基礎上不斷深入病人內心感受以達成共鳴，并提出正確的情感反饋。以上結果表明，無縫隙護理聯(lián)合移情干預可最大化發(fā)揮臨床急救能力，確保急救護理的時效、系統(tǒng)和有效性，同時促進病人行為改變，從而緩解其負性情緒，對病人病情預后產生積極改善作用[22]。

綜上所述，將無縫隙護理聯(lián)合移情干預模式應用于急診心絞痛病人中，可有效提高臨床急救效率與正性情緒，促使病人在減少負面心理的同時提高期望水平，改善病人預后。