鄭海倫，郭金花，王 珊，陳恒梅

脊柱骨折是指脊椎骨、關節(jié)及相關韌帶處因直接或間接暴力作用下而引起的骨折損傷類型，主要表現(xiàn)為局部疼痛、脊柱畸形、活動受限等，隨病情發(fā)展會出現(xiàn)大小便失禁、脊柱功能喪失甚至癱瘓，影響病人功能活動及生活質(zhì)量[1]。手術是臨床首選治療方式，具有創(chuàng)傷小及恢復快等優(yōu)點，可有效解除病人脊髓受壓，維持和糾正脊柱畸形癥狀和穩(wěn)定，提升其生活質(zhì)量。但手術作為侵入性操作，會對脊柱骨折病人產(chǎn)生身心應激反應，且術后制動易增加病人腹脹、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響手術結局與疾病康復[2]。因此，提供持續(xù)康復和延續(xù)護理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助病人掌握疾病知識與自護技能，有利于提高其自我管理能力和康復持續(xù)性。傳統(tǒng)護理以經(jīng)驗性護理為主，形式單一且持續(xù)性評價機制缺乏，導致病人依從性低下，影響康復效果與進程。計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)是在理性態(tài)度理論上提出的行為理論模式，核心目標為轉變病人行為態(tài)度，增強其對健康行為習慣的益處感知力，繼而影響病人行為意向或行為[3]。為此，本研究旨在脊柱骨折術后病人中構建TPB護理模式，并探究其應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年6月—2021年7月收治的84例脊柱骨折病人作為研究對象，納入標準:經(jīng)X線或CT確診為脊柱骨折[4]；無其他既往病史；無凝血功能障礙者；對本研究知情且自愿參與；具備正常溝通能力；排除標準:存在精神障礙者；合并惡性腫瘤且生命體征不穩(wěn)定者；由其他原因導致的病理性脊柱骨折；存在嚴重心腦血管疾病者。根據(jù)抽簽法將其分為對照組和觀察組各42例，對照組男24例，女18例；年齡25～76(45.58±8.34)歲；骨折原因:車禍22例，墜落傷15例，重物砸傷5例；穩(wěn)定性骨折20例，不穩(wěn)定性爆裂骨折22例。觀察組男23例，女19例；年齡25～75(46.87±7.56)歲；疾病原因:車禍22例，墜落傷16例，重物砸傷4例；穩(wěn)定性骨折18例，不穩(wěn)定性爆裂骨折24例；兩組病人基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理，包括入院宣教、術前教育、術后早期康復鍛煉、飲食指導、體位護理、傷口清潔、感染防控、出院指導(用藥、復查時間)等。觀察組在此基礎上構建TPB護理模式并應用，具體如下。

1.2.1 TPB護理模式的構建

1.2.1.1 成立課題小組 由臨床護理、醫(yī)療等7名專科領域護理人員共同建立課題研究小組，其中脊柱外科主管護師1人，護士長1人，?？谱o士3人，主任醫(yī)師1人。主要任務為前期負責查閱文獻，確定研究主題，制定專家函詢問卷，遴選函詢專家，分析專家提供的意見和評分結果，查閱文獻及問卷發(fā)放和回收整理等工作，并共同參與脊柱骨折病人TPB護理方案的制定與指導工作。

1.2.1.2 咨詢專家 根據(jù)研究目的和標準，將綜合性三級甲等醫(yī)院從事醫(yī)學教育、臨床醫(yī)學、脊柱外科、臨床護理等領域的16名專家遴選為本次咨詢專家。納入標準:脊柱外科工作年限均≥10年；擁有中級及以上職稱；在本課題研究領域具有較高學術水平；自愿并積極參與2輪專家函詢和疑難解答。函詢專家年齡34～52(42.31±2.47)歲；工作年限:10～19年9人，20～29年6人，≥30年1人；專業(yè)職稱:主管護師7人，副主任護士6人，主任護師3人。

1.2.1.3 文獻檢索和內(nèi)容篩選[5]在參考霍普金斯循證與“結構-過程-結果”理論的基礎上，分別確定中文檢索詞“脊柱骨折”“手術治療”“護理”“康復”“計劃行為理論”等主題詞，英文檢索詞 "spinal fracture" "surgical treatment" "Rehabilitation" "Theory of Planned Behavior"等，分別在PubMed、中國知網(wǎng)、維普/萬方數(shù)據(jù)庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等臨床顧問醫(yī)學等處查閱，將檢索出的文獻按照“與脊柱骨折手術護理相關”作為納入標準，經(jīng)全文閱讀、去重標題、摘要濾過等納入37篇有效文獻。

1.2.1.4 專家函詢問卷的制定[6]小組成員通過護理特異性、可操作性、與康復護理密切相關性等指標篩選原則，評定指標體系條目結構、歸類及表述，并根據(jù)TPB理論核心因素(行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺控制行為)，經(jīng)反復討論和總結最終初步構建37個指標、3個維度的函詢專家問卷。采用電子信函或親自發(fā)放的方式反復咨詢專家組成員，開展兩輪詢函咨詢調(diào)查并回收問卷，對專家咨詢結果進行收集和分析匯總，按照條目篩選標準(變異系數(shù)≤0.25，重要性和可操作性賦值均數(shù)≥3.5)及小組討論后進行刪減或增改工作，最終確定脊柱骨折手術病人TPB護理方案的具體內(nèi)容，見表1。

表1 脊柱骨折手術病人TPB護理框架

1.2.2 TPB護理模式的應用

1.2.2.1 成立護理小組 由具備豐富疾病治療與護理經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)生1人、護士長1人、護士2人共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護理工作，其中醫(yī)生負責病情評估與康復指導工作、病人復診與評估工作，護士長負責TPB護理方案的培訓、實施與評價等；護士負責資料整理以及干預方案的具體實施。通過科室內(nèi)學習、講座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓，涵蓋脊柱骨折特點，病人康復重點、TPB模式的應用、發(fā)展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2.2 行為態(tài)度干預內(nèi)容 ①入院當天進行基本信息評估，通過播放視頻影像資料、一對一交流、病友分享等形式進行疾病知識宣教，術前應著重介紹術前準備、注意事項、術中配合、麻醉介紹、手術效果和流程、術后不良反應等；術后應重點為其講解相關康復內(nèi)容與并發(fā)癥預防等；出院時應做好出院指導、居家護理事項、居家康復鍛煉重要性、藥物介紹、院外注意事項、入院復查時間等方面宣教。②實時評估病人心理狀態(tài)，積極尋找心理問題的影響因素及時給予疏導，采用音樂和認知療法來緩解病人不良心理狀態(tài)，通過播放音樂等方式轉移病人注意力，利用病房電視、廣播等定時播放疾病知識，減少焦慮感和恐懼感。

1.2.2.3 主觀規(guī)范干預內(nèi)容 ①利用榜樣激勵效應：邀請恢復良好病人分享個人身心健康觀與經(jīng)驗，健康知識獲取渠道與方式、自我情緒調(diào)適及健康行為轉變經(jīng)驗，示范康復困難處理技能，樹立其康復信心。同時激發(fā)病人家庭支持系統(tǒng)，促進家庭成員間情感和信息交流，盡可能滿足病人心理、精神需求，增強其心理彈性。②基礎護理：嚴密監(jiān)測生命體征、大小便與切口情況；受壓部位、骨隆突部位墊氣墊或軟墊預防皮膚受損；術后3 d嚴格控制體位，定時翻身，做好動態(tài)化疼痛評估與護理工作；密切觀察引流液顏色、量、性質(zhì)等，評估腦脊液漏、出血情況。③疼痛護理：采用視覺模擬評分法(VAS)對病人實施動態(tài)化疼痛評估，并提供分級疼痛護理服務，通過轉移注意力、深呼吸、藥物止痛等多種形式減輕疼痛。④早期康復鍛煉：根據(jù)實際情況制訂康復鍛煉計劃，術后1～3 d主動及被動直腿抬高、股四頭肌收縮、膀胱功能反射刺激；4～6 d行早期臥位康復訓練、上肢移動身體、翻身；術后7 d逐漸完成坐位平衡—雙手支撐坐起—雙手離床訓練；術后2～4周行斜板直立訓練、佩戴支具固定關節(jié)行走康復訓練。期間根據(jù)恢復情況調(diào)整運動強度及頻率。

1.2.2.4 知覺行為控制干預內(nèi)容 ①采用預見性理論實施動態(tài)化并發(fā)癥風險評估，加強受壓皮膚的觀察與感染、靜脈血栓指證，并制定標準預防措施表與預防措施核查表，對病人實施規(guī)范化風險管理，持續(xù)追蹤術后病人并發(fā)癥指證與防治方案的落實。②出院前組織集體式教育分享/交流會，共同觀看影片或編制勵志話劇，相互交流飲食、治療、康復、病情監(jiān)測及情感等方面經(jīng)驗，幫助病人樹立康復信心，提升積極應對能力。③出院時建立微信群，出院后7 d、1個月、2個月分別由護士通過微信群掌握病人傷口愈合、康復鍛煉進度、情緒狀態(tài)、軀體不適或康復疑問等內(nèi)容。并上傳功能鍛煉的動作分解視頻，反復普及院外康復鍛煉的重要性，對微信未及時回復或未完成者可結合電話隨訪形式，實現(xiàn)多層次多渠道多模式的隨訪過程，增強院外康復依從性與自我管理能力。

1.3 觀察指標 ①依據(jù)Morisky等推薦的依從性調(diào)查[7]，圍繞脊柱骨折病人服藥、康復鍛煉、脊柱保護、飲食管理等問題自行設計脊柱骨折病人遵醫(yī)行為調(diào)查問卷，該問卷共10個條目，采用1～3分計分法，總分30分，分數(shù)越高表明遵醫(yī)行為越好。②采用ROM功能障礙評定量表[8]評估兩組干預后脊柱功能康復情況，本研究選取其中頸椎(屈曲、伸展、側屈、旋轉)、胸腰椎(屈曲、伸展、側屈、旋轉)關節(jié)活動度兩維度進行評估，活動度越大，則表明脊柱功能康復情況越好。③統(tǒng)計比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況與疼痛程度，并發(fā)癥包含術后感染、腦脊液漏、壓瘡、靜脈血栓、便秘等；疼痛程度采用VAS[9]進行評定，分數(shù)范圍0～10分，分數(shù)與疼痛程度成正比；并發(fā)癥發(fā)生率越低、疼痛程度越輕則表明病人康復結局越好。

2 結果

表2 兩組病人遵醫(yī)行為比較 單位:分

表3 兩組病人脊柱功能康復情況比較

表4 兩組病人康復結局比較

3 討論

3.1 脊柱骨折病人TPB護理模式構建的重要性 脊柱是人體重要承重器官，具有保護脊髓/內(nèi)臟器官承重及全身運動協(xié)調(diào)控制功能，脊柱骨折是骨科常見病癥，以直接性外力或高處墜落為主要損傷，約占全身骨折的6%[10]。手術為恢復脊椎序列、重建脊椎穩(wěn)定性并解除脊髓壓迫的重要手段，但術后功能康復是序慣且連續(xù)的過程，康復效果與功能恢復情況和損傷程度、救治技術、護理措施與康復環(huán)境密切相關。傳統(tǒng)護理多為經(jīng)驗性護理，以護士個人專業(yè)能力與工作經(jīng)驗為依托，缺乏參考性科學文獻依據(jù)，護理行為欠缺規(guī)范性、專業(yè)性與針對性，臨床護理效果與滿意度有待提高。TPB護理模式是多種行為改變理論，以綜合認知和外部環(huán)境因素為依據(jù)行為理論模式，其將個體健康行為的產(chǎn)生歸結于行為意向的高低，并充分詮釋行為意向與行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三要素的相互機制[11]。其認為，通過影響個體行為態(tài)度，強化主觀因素的控制，能有效激發(fā)個體正性知覺意識，進而增強行為控制潛力，促進個體行為意向和行為的改變[12]。大量研究證實，該模式與常規(guī)護理比較具有專業(yè)性強、可靠性強、針對性強、實用性強的優(yōu)勢，且在臨床圍術期護理、疾病宣教、健康相關行為改善等領域獲取可觀應用價值[13]。

3.2 TPB護理模式構建的科學性 臨床以促進骨折愈合、預防肌肉萎縮、慢性疼痛及消除長期制動對機體的負性影響為該癥基礎康復目標，提供持續(xù)康復和延續(xù)護理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助病人掌握疾病知識與自護技能，有利于提高病人自我管理能力和康復持續(xù)性，也是提高病人疾病預后轉歸的重要切入點。本研究TPB護理方案的構建以循證為基礎，以脊柱骨折病人術后護理與計劃行為理論為構建目標，在“結構-過程-結果”模式的理論框架下，經(jīng)嚴密文獻檢索、評定后結合臨床實踐經(jīng)驗、專家意見及病人體驗等因素，設計嚴謹且系統(tǒng)的脊柱骨折病人計劃行為理論指標內(nèi)涵。采用德爾菲專家咨詢法開展兩輪專家詢函問卷調(diào)查，對方案進行修訂和增減，為研究方案的構建和實施提供理論性基礎和依據(jù)，確保該方案或指標的可靠性[14]。在兩輪專家詢函問卷調(diào)查中，經(jīng)統(tǒng)計檢驗，專家應答系數(shù)均為100%，函詢專家權威系數(shù)為Cr=0.87(Cs=0.84，Ca=0.88)，專家權威系數(shù)>0.80，表明咨詢專家均具有權威性；專家咨詢意見和協(xié)調(diào)系數(shù)為0.275～0.387，經(jīng)檢驗具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，表明專家意見和協(xié)調(diào)程度較好；研究指標篩選的標準為變異系數(shù)≤0.25，重要性賦值均數(shù)≥2.5，表明護理內(nèi)容均具有較高信效度，結論科學可靠[15]。

3.3 TPB護理模式在脊柱骨折病人中的應用

3.3.1 TPB護理模式能顯著提高病人遵醫(yī)行為 遵醫(yī)行為是指病人在尋求醫(yī)療后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，以及藥物使用及時性和準確性的綜合評估，脊柱骨折疾病認知、健康信念與自我管理能力可對其遵醫(yī)行為與治療依從性起決定性作用[16]。本研究TPB護理模式后，結果顯示，觀察組遵醫(yī)行為各維度得分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，其原因可能為:TPB模式根據(jù)其獨特性實施健康信心、決策控制、專業(yè)技能與情感支持等多方面循環(huán)互動，進而影響病人情感行為，改善其認知評價與情感反應，激發(fā)內(nèi)在動機，改變病人原有行為態(tài)度和主觀規(guī)范，掌握自身問題應對方式與能力，影響并促進其健康行為的維持。其中多形式健康教育宣教可為病人提供治療、疾病、康復等方面教育，幫助病人理解和個體化相關行為的有利或不利因素；同伴教育與家庭支持的實施，有利于病人克服心理障礙，激發(fā)病人行為改變動機，引導病人健康行為的產(chǎn)生。同時從康復整體出發(fā)，為病人出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復護理，完成醫(yī)院-家庭康復信息的轉換，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和遵醫(yī)行為，有助于功能康復的持續(xù)改善，優(yōu)化其生活質(zhì)量。

3.3.2 TPB護理模式能有效促進病人功能康復 脊柱功能是判斷術后病人治療及康復質(zhì)量的重要指標，頸椎與胸腰椎活動度為評價脊柱功能的主要因子，既往研究顯示，多數(shù)病人因疾病認知匱乏、術后疼痛、軀體制動等因素導致術后康復信心低下，累及脊柱功能康復進程[17]。本研究TPB護理模式實施后，結果顯示，觀察組脊柱功能康復情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，其結果可能為:既往臨床醫(yī)護人員通常忽略實際鍛煉對疾病康復影響與病人參與積極性，易出現(xiàn)過度、過早鍛煉，造成脊柱二次損傷，加重病人術后病情或阻礙康復進程。本研究將康復理念與精準型、需求型護理的核心思想貫穿于病人術后重點護理環(huán)節(jié)，制定涵蓋生理、心理、疾病等多方面宣教內(nèi)容，以促進功能康復為原則，在保證脊柱穩(wěn)定情況下開展符合病人各階段的康復鍛煉活動，保證康復訓練持續(xù)性、正確性與有效性，促進病人功能恢復。此外術后并發(fā)癥作為評定手術安全性及臨床護理質(zhì)量的獨立預測因子，可對病人治療結局與生活質(zhì)量起直接影響。TPB護理模式通過提供多維度術后護理服務，集合以病人為中心的針對性護理及治療措施，通過疼痛護理幫助病人緩解術后心理應激，通過醫(yī)療知識傳播，幫助病人掌握和避免各種危險因素，強化護理人員的風險防范意識，制定針對性風險識別和預防措施，通過密切觀察、準確辨識、實時監(jiān)控，進而有效控制并發(fā)癥風險，促進術后康復結局。

綜上所述，TPB護理模式的構建與應用，通過強化病人疾病認知，完善醫(yī)護患間的溝通互動機制，激發(fā)病人康復鍛煉主觀能動性，能顯著改善脊柱骨折病人術后康復效果和進程，促進脊柱功能康復，提升病人遵醫(yī)行為，改善病人生活質(zhì)量。