楊婉儀，陳少敏，黃艷芬，鐘燕清

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)是臨床常用的靜脈補(bǔ)液通道，目前PICC術(shù)常在B超引導(dǎo)下結(jié)合改良法賽丁格技術(shù)(Seldinger)置管。早于2011年，Dawson[1]首次發(fā)布“區(qū)域穿刺法”(ZIM)，定義了手臂的3個(gè)不同區(qū)域，將上臂分為紅、綠、黃3個(gè)區(qū)，即靠近肘窩段1/3為紅區(qū)，中段1/3為綠區(qū)、靠近腋窩的近端1/3為黃區(qū)，通常理想穿刺和導(dǎo)管出口位置為綠區(qū)近端部分，紅區(qū)對(duì)應(yīng)的是靜脈穿刺和導(dǎo)管出口不利位置。傳統(tǒng)的PICC置管技術(shù)是在手臂中段(綠區(qū))尋找深靜脈進(jìn)行穿刺，然而一些病人因靜脈條件或其他因素所限，在這個(gè)區(qū)域沒(méi)有足夠粗的靜脈，穿刺部位往往上移至靠近腋窩的位置，但這個(gè)位置不利于導(dǎo)管固定，增加感染機(jī)會(huì)，降低病人舒適度。傳統(tǒng)的置管方法穿刺口即為導(dǎo)管出口，由于導(dǎo)管直接從血管出皮膚，造成穿刺口滲血多、感染、導(dǎo)管移位甚至脫管等并發(fā)癥仍是目前導(dǎo)管護(hù)理值得關(guān)注的問(wèn)題[2]。綜合上述情況，本院自2020年8月起嘗試開(kāi)展隧道式PICC置管技術(shù)，導(dǎo)管經(jīng)穿刺口在皮下爬行一段距離再移到理想的位置，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1月—2021年8月需要留置PICC管進(jìn)行長(zhǎng)期輸液病人為研究對(duì)象，病人或家屬均簽署PICC置管知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲；②遵醫(yī)囑進(jìn)行PICC置管；③無(wú)靜脈血栓史、上腔靜脈壓迫癥或堵塞、嚴(yán)重凝血功能障礙等PICC置管禁忌證。④血小板≥50×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①觀察期限內(nèi)病人死亡；②合并嚴(yán)重感染；③雙側(cè)乳腺癌接受置管者；④長(zhǎng)期使用抗凝藥且近期仍在使用者。2020年1月—2020年10月常規(guī)超聲引導(dǎo)下置管為對(duì)照組；2020年11月—2021年8月采用隧道式PICC置管為試驗(yàn)組(在超聲引導(dǎo)下結(jié)合賽丁格技術(shù)的基礎(chǔ)上建立皮下隧道)，該項(xiàng)目已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，置管前病人或家屬簽署“隧道式PICC置管同意書(shū)”。

1.2 儀器及材料 采用HD11XE二維彩超，探頭頻率為11～12 MHz；飛利浦監(jiān)護(hù)儀、電極片3片、無(wú)菌雙頭鱷魚(yú)夾；隧道針、14G套管針、9號(hào)注射針(長(zhǎng)8 cm)、三向瓣膜式硅膠PICC管及賽丁格穿刺套件、無(wú)菌穿刺包、無(wú)菌探頭罩、無(wú)菌耦合劑和橡皮圈。

1.3 方法 兩組病人均使用三向瓣膜式PICC硅膠導(dǎo)管，由4名有多年置管經(jīng)驗(yàn)并獲得廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)置管證書(shū)的護(hù)士完成置管操作，置管過(guò)程均使用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)確定導(dǎo)管位置，置管后再常規(guī)行胸片檢查二次定位。導(dǎo)管維護(hù)均由本院接受過(guò)PICC維護(hù)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格，通過(guò)院內(nèi)認(rèn)證的護(hù)理人員進(jìn)行。置管相關(guān)資料登記入“PICC置管登記表”，其中包括置管后的并發(fā)癥和處理。

1.3.1 試驗(yàn)組置管方法 采用隧道技術(shù)留置PICC管，用隧道針或盲穿的14G套管針建立隧道。

1.3.1.1 隧道針建立隧道置管方法(逆行隧道) ①選擇穿刺血管和導(dǎo)管出口：按ZIM區(qū)域穿刺法，將上臂從肘部到腋窩線劃分為紅、綠、黃3個(gè)區(qū)，選擇黃區(qū)下段的深靜脈穿刺，導(dǎo)管出口放在綠區(qū)。B超評(píng)估上臂黃區(qū)的血管，并標(biāo)記穿刺區(qū)域及預(yù)留導(dǎo)管出口位置。②常規(guī)消毒建立最大無(wú)菌屏障。③左手持B超探頭，右手持穿刺針，在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功后送入導(dǎo)絲。④局部麻醉：抽取2%利多卡因0.2～0.3 mL在穿刺口作局部麻醉；抽吸剩余的利多卡因接9號(hào)長(zhǎng)針沿導(dǎo)管出口至穿刺口作局部皮下麻醉。⑤擴(kuò)皮：持?jǐn)U皮刀壓在導(dǎo)絲上方平行推進(jìn)2/3擴(kuò)大穿刺點(diǎn)；用擴(kuò)皮刀在導(dǎo)管出口(隧道出口)做一個(gè)0.2 cm左右的皮下切口。⑥送管：沿導(dǎo)絲置入血管鞘→沿血管鞘送入導(dǎo)管→導(dǎo)管接近上腔靜脈→退出血管鞘并撕裂→連接心電定位確定導(dǎo)管位置→拔出導(dǎo)管的支撐導(dǎo)絲。⑦建立隧道：將隧道針的圓鈍端以5°～10°從穿刺口穿入，往下伸進(jìn)，從導(dǎo)管出口穿出，建立3～6 cm皮下隧道(隧道準(zhǔn)確長(zhǎng)度可以通過(guò)導(dǎo)管外露刻度測(cè)量)；導(dǎo)管連接隧道針的尖端，牽引隧道針將導(dǎo)管引至導(dǎo)管出口處。⑧修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，安裝連接器并進(jìn)行沖封管。⑨穿刺口和導(dǎo)管出口分別用無(wú)菌紗塊覆蓋(7 cm×8 cm 的8層紗布對(duì)折2次成3.5 cm×4 cm的32層紗布覆蓋于導(dǎo)管出口上方，穿刺上方口用3.5 cm×4 cm的16層紗布覆蓋)，貼3 cm貼膜。

1.3.1.2 套管針建立隧道(順行隧道) ①、②、③、④步驟與隧道針操作方法相同。⑤擴(kuò)皮：只擴(kuò)穿刺口，刀片推進(jìn)2/3擴(kuò)大穿刺點(diǎn)。⑥建立隧道：用14G套管針皮下穿刺，經(jīng)導(dǎo)管出口穿入由穿刺口穿出，建立3 cm皮下隧道，使穿刺口與導(dǎo)管出口相對(duì)應(yīng)，拔出套管針針芯。⑦送管：導(dǎo)管經(jīng)套管針引上穿刺口，拔出針套退至導(dǎo)管尾部，導(dǎo)管大部分經(jīng)皮下送出至穿刺口，沿導(dǎo)絲置入血管鞘→沿血管鞘送入導(dǎo)管→送入20 cm左右退出血管鞘并撕裂，理順導(dǎo)管再送管(注意防止扭曲導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲彎曲)，導(dǎo)管接近上腔靜脈→連接心電定位確定導(dǎo)管位置→拔出導(dǎo)管的支撐導(dǎo)絲和針套。⑧修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度、無(wú)菌紗塊覆蓋方法與隧道針操作相同。

1.3.2 對(duì)照組置管方法 在上臂的綠區(qū)選擇穿刺血管并標(biāo)識(shí)，按傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下賽丁格穿刺技術(shù)PICC置管，置管過(guò)程同樣使用心電定位技術(shù)確定導(dǎo)管位置再進(jìn)行導(dǎo)管的修剪連接。

1.4 觀察指標(biāo) ①一針穿刺成功率:一針穿刺成功人次/該組穿刺總?cè)舜巍?00%。②操作疼痛評(píng)分:采用Wong-Banker面部表情量表[3]。該方法用6種面部表情從微笑至哭泣來(lái)表達(dá)疼痛程度，0分不痛，1分微痛，2分有些痛，3分很痛，4分疼痛劇烈，5分疼痛難忍。③操作出血量評(píng)分[4]:置管過(guò)程中出血量越大，得分越低，無(wú)出血計(jì)4分，1塊紗布以?xún)?nèi)出血計(jì)3分，1～2塊紗布出血計(jì)2分，2塊或3塊紗布出血計(jì)1分，3塊以上紗布出血計(jì)0分。④置管后24 h內(nèi)滲血量[5]:置管成功后用3.4 cm×4 cm的32層紗布覆蓋導(dǎo)管出口，24 h滲血將紗布完全滲透為大量滲血，滲透≥1/2為中量滲血，滲透紗塊<1/2為小量滲血，紗布外觀干凈為無(wú)滲血。⑤PICC管脫出情況：導(dǎo)管脫出<5 cm為輕度脫管，脫出5～10 cm為中度脫管，脫出>10 cm為重度脫管[6]。⑥導(dǎo)管出口感染:置管后導(dǎo)管出口出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)， 甚至有膿性分泌物即為導(dǎo)管口感染[7]。⑦機(jī)械性靜脈炎:使用2016年INS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。Ⅰ級(jí)為穿刺部位發(fā)紅,伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；Ⅲ級(jí)為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，有條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅳ級(jí)為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛，有條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度2.5 cm，有膿液流出。⑧導(dǎo)管相關(guān)性血液感染、血栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),不符合χ2檢驗(yàn)條件的用Fisher確切概率法，定量資料用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較 單位:例(%)

表2 兩組病人操作時(shí)疼痛評(píng)分、出血量評(píng)分、一針穿刺成功率比較

表3 兩組病人置管后并發(fā)癥比較 單位:例(%)

3 討論

隧道式置管指通過(guò)隧道工具刺入皮下，再?gòu)钠は聦?dǎo)管引出，使導(dǎo)管在皮下爬行一段距離的技術(shù)，常見(jiàn)應(yīng)用于透析導(dǎo)管及靜脈輸液港的建立。與傳統(tǒng)PICC相比，隧道式PICC增加了隧道的創(chuàng)建過(guò)程，目前創(chuàng)建隧道式PICC的方法分為順行隧道和逆行隧道2種。順行隧道是導(dǎo)管首先通過(guò)出口位置與穿刺點(diǎn)間的皮下組織，然后通過(guò)導(dǎo)管鞘進(jìn)入靜脈到達(dá)預(yù)定位置；逆行隧道是導(dǎo)管首先通過(guò)導(dǎo)管鞘進(jìn)入靜脈并到達(dá)預(yù)定位置，然后自穿刺點(diǎn)至出口位置逆行創(chuàng)建隧道，導(dǎo)管自穿刺點(diǎn)經(jīng)皮下隧道逆行至出口位置[9-10]。最常見(jiàn)的隧道創(chuàng)建工具包括穿刺針、套管針和隧道針。

3.1 皮下隧道構(gòu)建的方法 ①一針式皮下隧道。國(guó)外Elli等[11]及國(guó)內(nèi)王艾君等[12]在B超引導(dǎo)下結(jié)合改良法Seldinger基礎(chǔ)上開(kāi)展一針式皮下隧道，方法：利用21G穿刺針先以5°～10°刺入皮下潛行2～4 cm，近靜脈穿刺點(diǎn)處，在超聲引導(dǎo)下根據(jù)血管深度抬高進(jìn)針角度刺入血管。雖然一針式隧道減少建立隧道對(duì)病人的創(chuàng)傷，避免二次穿刺，但因臨床上使用血管鞘的長(zhǎng)度多為5 cm，所以隧道的長(zhǎng)度不能超過(guò)血管鞘的長(zhǎng)度，而且因?yàn)榇┐虝r(shí)先在皮下爬行一段距離再入血管，針頭進(jìn)入皮下后再調(diào)整入血管時(shí)不夠靈活，也不能使用導(dǎo)針器操作，稍增加穿刺難度。②隧道針建立隧道。顧錦花等[13]使用隧道針在上臂建立3～5 cm皮下隧道；張剛等[14-15]利用隧道針建立雙隧道技術(shù)，經(jīng)頸靜脈穿刺，將導(dǎo)管出口移至胸壁，建立更長(zhǎng)的隧道。目前市場(chǎng)上常用的隧道針套件里面有10 cm、13 cm、17 cm規(guī)格，隧道長(zhǎng)度不限制，可以通過(guò)雙隧道方式增加隧道的長(zhǎng)度。③盲穿針建立隧道。臨床上導(dǎo)管包里面配套的盲穿針長(zhǎng)3.2 cm，限制了隧道的長(zhǎng)度不能超過(guò)3 cm，盲穿針不可分裂，僅用于末端修剪導(dǎo)管(如為可分裂盲穿針，前端修剪或末端修剪均可使用)。試驗(yàn)組80例病人的上臂長(zhǎng)度為16～24 cm(從肘部?jī)?nèi)側(cè)髁突到腋窩線距離)，長(zhǎng)度(21.6±3.1)cm，按ZIM穿刺區(qū)域法紅、綠、黃區(qū)每段平均長(zhǎng)度5.3～8.0 cm，因此手臂隧道不會(huì)太長(zhǎng)。從技術(shù)角度來(lái)講，幾厘米的隧道可以用14G(4Fr-54Fr導(dǎo)管)盲穿套管針或一針式皮下隧道構(gòu)建，對(duì)于做較長(zhǎng)的隧道(>5 cm)，用隧道針構(gòu)建。國(guó)外有特定的可剝離長(zhǎng)套管針建立隧道[16]，但國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)告。

3.2 隧道式PICC提高一針穿刺成功率，滿(mǎn)足導(dǎo)管與血管徑的比例 遵循國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[16]，靜脈內(nèi)徑要超過(guò)導(dǎo)管外徑的3倍。目前臨床上使用的4Fr導(dǎo)管外徑為1.4 mm，選擇置管的靜脈內(nèi)徑應(yīng)該在3.6 mm以上，傳統(tǒng)的PICC置管在上臂中段(ZIM穿刺區(qū)域綠色區(qū))，部分病人因?yàn)檠軛l件差而沒(méi)有足夠大的血管滿(mǎn)足置管需要，往往需要向黃區(qū)尋找血管。同時(shí)，也因血管偏少的原因增加穿刺難度導(dǎo)致穿刺失敗，從而增加病人穿刺的疼痛。試驗(yàn)組病人在上臂的上1/3(黃區(qū))進(jìn)行穿刺，此處的貴要靜脈與一條或多條肱靜脈合并，形成大內(nèi)徑的腋靜脈，提供更大口徑的血管進(jìn)行穿刺，使得超聲引導(dǎo)靜脈穿刺更加簡(jiǎn)單容易。對(duì)照組穿刺血管直徑為(4.1±0.6)mm，一針穿刺成功率74.39%；試驗(yàn)組血管直徑(5.3±1.1)mm，一針穿刺成功率91.25%。很明顯，試驗(yàn)組的血管更能滿(mǎn)足置入所需直徑的導(dǎo)管，一針穿刺成功率明顯提高。雖然靠近腋窩的位置不利于固定并增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但可通過(guò)隧道技術(shù)解決這一問(wèn)題。

3.3 隧道式PICC能降低術(shù)后滲血，減少維護(hù)次數(shù) 朱姮等[17-18]研究隧道式PICC的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示隧道穿刺法能明顯降低置管后滲血程度，減少1周內(nèi)維護(hù)次數(shù)。穿刺點(diǎn)滲血是PICC置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)時(shí)間的滲血影響穿刺口愈合增加感染機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)的PICC術(shù)穿刺口即為導(dǎo)管出口，由于導(dǎo)管直接由血管帶出皮膚，肢體活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管會(huì)對(duì)穿刺口產(chǎn)生摩擦作用而出血，尤其是置管1月內(nèi)的病人。臨床上個(gè)別病人置管2～3周內(nèi)因?yàn)橹w活動(dòng)穿刺口仍有滲血需要貼膜內(nèi)加壓紗塊或棉球，按PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，透明貼膜下有紗布的，遵循每48 h換藥1次，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隧道穿刺法，導(dǎo)管從血管出來(lái)后先在皮下爬行一段距離再出皮膚，導(dǎo)管出口在皮下，而穿刺口在包扎后較少滲血，傷口1周內(nèi)基本愈合，病人活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管不會(huì)摩擦血管穿刺口，出血量少。試驗(yàn)組80例病人中，術(shù)后導(dǎo)管口滲血發(fā)生率較傳統(tǒng)穿刺法明顯降低，凡敷料外觀無(wú)血跡視為無(wú)滲血，術(shù)后換藥從置管后次日換藥改為術(shù)后第2天換藥，節(jié)省護(hù)士工作量。

3.4 手臂隧道式PICC無(wú)明顯降低硅膠導(dǎo)管脫管、導(dǎo)管口感染、血栓、相關(guān)性血液感染等并發(fā)癥的發(fā)生率 王艾君等[12]通過(guò)一針式皮下隧道進(jìn)行聚氨酯材質(zhì)的Power PICC置管可明顯降低置管后導(dǎo)管移位的發(fā)生率。多個(gè)報(bào)告顯示,硅膠導(dǎo)管材質(zhì)柔軟，與聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管相比更利于固定不易發(fā)生移位,導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低[19-22]。本研究使用三向瓣膜硅膠導(dǎo)管，兩組病人均在上臂超聲引導(dǎo)下置管，該方法置管已公認(rèn)能降低血栓、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[23-24]，因此，兩組比較中無(wú)明顯差異(P>0.05)。

4 小結(jié)

手臂隧道原理是基于能夠選擇上臂近腋窩1/3處有足夠口徑的靜脈，而又能夠?qū)?dǎo)管出口放在最合適的位置，以便進(jìn)行良好的維護(hù)。隧道穿刺技術(shù)簡(jiǎn)單、易學(xué)，而且沒(méi)什么明顯的并發(fā)癥，本研究病例未發(fā)生皮下血腫，操作過(guò)程進(jìn)行了局部麻醉，不會(huì)增加病人的疼痛。因?yàn)榇┐厅c(diǎn)上移，選擇的血管比上臂中段的粗，穿刺成功率明顯提高，也避免導(dǎo)管從血管直接出皮膚造成的摩擦出血，術(shù)后滲血程度明顯降低，對(duì)血管條件差、凝血功能差的病人值得在臨床上推廣使用。不足之處:本研究樣本量偏少，研究有所局限，缺乏隧道技術(shù)應(yīng)用于各種導(dǎo)管和隧道長(zhǎng)度的研究，仍需要更進(jìn)一步研究分析。