杜新建 楊家庭 孫山川 支洪敏

手術(shù)室是醫(yī)院運行的重要部門，工作效率的高低直接影響著醫(yī)院的運行質(zhì)量和安全。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，國家明確提出應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，建設(shè)安全、高效、科學(xué)的管理策略[1]。由于臨床醫(yī)療、麻醉、護(hù)理分工相對獨立，并且溝通不暢，更容易導(dǎo)致工作效率低下。手術(shù)的成功完成離不開術(shù)前的各種準(zhǔn)備，但是過長的準(zhǔn)備時間又會導(dǎo)致各種問題的出現(xiàn)，比如工作效率低下，患者焦慮及醫(yī)療費用增加[2]。手術(shù)準(zhǔn)備時間為從患者進(jìn)入手術(shù)間到手術(shù)醫(yī)師切皮為止的間隔時間。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2018年7月建立復(fù)合手術(shù)室，復(fù)合手術(shù)室是可以同時進(jìn)行影像學(xué)檢查、血管介入治療和實施外科手術(shù)的綜合手術(shù)室，能很好地降低外科手術(shù)的風(fēng)險及腔內(nèi)治療的局限性，保證患者安全[3-4]。為了解復(fù)合手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備時間，本研究回顧性分析2018年7月-2019年6月心臟外科中在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備時間平均為60 min以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于其他手術(shù)室平均時間。為了提高復(fù)合手術(shù)室工作效率，科室開展PDCA循環(huán)管理方式，對縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，尋找原因，制定對策，消除安全隱患，優(yōu)化工作流程，提高手術(shù)室工作效率。在復(fù)合手術(shù)室開展PDCA循環(huán)管理后，2019年10月-2020年6月手術(shù)準(zhǔn)備時間明顯縮短，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月-2019年6月在復(fù)合手術(shù)室開展心外手術(shù)的60例患者的臨床資料，將其設(shè)為對照組，回顧性分析2019年10月-2020年6月在復(fù)合手術(shù)室開展心外手術(shù)的46例患者的臨床資料，將其設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉方式為靜吸復(fù)合全麻；（2）心臟外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，入手術(shù)室進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對照組男46例，女14例；年齡33～84歲，平均（63.73±10.28）歲；腹主動脈瘤18例，Stanford B型夾層42例。觀察組男35例，女11例；年齡36～83歲，平均（64.96±12.26）歲；腹主動脈瘤17例，Stanford B型夾層29例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 PDCA循環(huán)管理手術(shù)準(zhǔn)備時間。

1.2.1.1 計劃階段（P）

1.2.1.1.1 發(fā)現(xiàn)問題 在2018年7月-2019年6月工作中，護(hù)士長對復(fù)合手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備時間進(jìn)行全面檢查，共60例，心臟外科手術(shù)準(zhǔn)備總時間為74.80 min，遠(yuǎn)高于心外開放手術(shù)準(zhǔn)備時間60 min。

1.2.1.1.2 科室成立管理小組 手術(shù)室聯(lián)合麻醉科、心臟外科醫(yī)師成立管理小組。小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，分析工作流程，查找問題，制定工作計劃，設(shè)計手術(shù)準(zhǔn)備時間統(tǒng)計表采集數(shù)據(jù)，將手術(shù)準(zhǔn)備時間分為三個階段：A時間階段為從患者入室到建立完成靜脈通道時間為止；B時間階段從靜脈通路建立完成到麻醉操作結(jié)束時間為止；C時間階段從麻醉操作結(jié)束到手術(shù)切皮時間為止。匯總手術(shù)準(zhǔn)備時間，以最終縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間為目標(biāo)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.1.1.3 分析問題 總結(jié)2018年7月-2019年6月一年復(fù)合手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備時間的現(xiàn)狀，尋找手術(shù)準(zhǔn)備過程中的問題，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確定手術(shù)準(zhǔn)備時間過長的原因為如下。首先，工作流程不合適，患者進(jìn)入手術(shù)間后護(hù)士、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師未能協(xié)同合作，而是各自為政，巡回護(hù)士建立靜脈通道后，未能及時協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，手術(shù)醫(yī)師等患者麻醉之后再進(jìn)行操作，具體流程見圖1。

圖1 復(fù)合手術(shù)室PDCA改進(jìn)前工作流程

其次，手術(shù)間內(nèi)物品配置不全，需要頻繁外出手術(shù)間尋找手術(shù)物品及設(shè)備；連接患者的各種管道及線路固定位置不合適，影響DSA前進(jìn)路線，需要頻繁調(diào)整；放射技師不能及時到位，手術(shù)無法開始；沒有復(fù)合手術(shù)室?？谱o(hù)士，對該手術(shù)用物準(zhǔn)備不清楚，由于本科剛建成復(fù)合手術(shù)室，未有相關(guān)的培訓(xùn)，對介入相關(guān)耗材不熟悉，經(jīng)常等手術(shù)醫(yī)師到了之后，詢問他們所需用物；麻醉醫(yī)師未能及時到達(dá)手術(shù)室，建立動脈穿刺、中心靜脈穿刺困難等；手術(shù)醫(yī)師到手術(shù)室較晚。

1.2.1.1.4 確定改善重點，制定整改計劃 通過小組討論，制定對策進(jìn)行整改。（1）加強復(fù)合手術(shù)室專科護(hù)士建設(shè)；（2）制定新的工作流程；（3）醫(yī)護(hù)及時溝通。

1.2.1.2 實施階段（D） 根據(jù)PDCA循環(huán)管理辦法，小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴制定以下措施。（1）加強復(fù)合手術(shù)室專科護(hù)士隊伍建設(shè)，科室抽調(diào)原心外專業(yè)護(hù)士成立亞專科隊伍，邀請手術(shù)醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士、放射技師對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們充分了解復(fù)合手術(shù)的特點，相關(guān)耗材的使用順序及方法，儀器設(shè)備的連接，DSA儀器的使用方法，建立復(fù)合手術(shù)配合文件夾，方便大家查看，定期考核。（2）制定復(fù)合手術(shù)間管理規(guī)定，安排?？谱o(hù)士管理房間，耗材定位放置、定量儲存，明確房間儀器設(shè)備放置位置，可以避免DSA在移動過程中發(fā)生碰撞。（3）優(yōu)化工作流程，按照新的流程進(jìn)行工作，具體流程見圖2。（4）加強醫(yī)護(hù)溝通，確保心外醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、放射技師及護(hù)士配合默契，避免無效溝通，浪費時間。（5）出現(xiàn)操作困難時，麻醉科醫(yī)師及時上報科主任，尋求幫助，并引入B超引導(dǎo)下動靜脈穿刺。

圖2 復(fù)合手術(shù)室PDCA改進(jìn)后流程圖

1.2.1.3 檢查階段（C） 從2019年10月開始，護(hù)理質(zhì)控小組對復(fù)合手術(shù)室工作進(jìn)行質(zhì)控追蹤，前后對比手術(shù)準(zhǔn)備總時間及三個時間段（A時間階段、B時間階段、C時間階段）。

1.2.1.4 處理階段（A） 鞏固成果，并制定標(biāo)準(zhǔn)化工作模式。實施PDCA循環(huán)后，縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時間，為患者及時手術(shù)治療贏得寶貴時間，提高了工作效率，改進(jìn)了工作流程，制定了復(fù)合手術(shù)室房間管理規(guī)定、高值耗材使用流程及管理規(guī)范。科室定期召開質(zhì)控會議，對復(fù)合手術(shù)室工作進(jìn)行抽查，保證良好的臨床工作持續(xù)開展。

1.2.2 對照組 參照手術(shù)室常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備流程進(jìn)行工作，患者入室后建立靜脈通道，三方核查后，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，麻醉后安置手術(shù)體位消毒鋪單準(zhǔn)備手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)準(zhǔn)備總時間及各階段時間。各階段時間定義為：A時間階段為從患者入室到建立完成靜脈通道時間為止；B時間階段從靜脈通路建立完成到麻醉操作結(jié)束時間為止；C時間階段從麻醉操作結(jié)束到手術(shù)切皮時間為止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組A階段、B階段、C階段時間和手術(shù)準(zhǔn)備總時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)準(zhǔn)備總時間及各階段時間比較[min，（±s）]

表1 兩組手術(shù)準(zhǔn)備總時間及各階段時間比較[min，（±s）]

組別 A階段 B階段 C階段 手術(shù)準(zhǔn)備總時間對照組（n=60） 5.58±3.01 33.37±10.65 35.85±11.67 74.80±13.94觀察組（n=46） 4.28±1.93 23.09±4.17 22.52±4.37 49.93±6.27 t值 2.55 6.82 8.13 11.29 P值 0.012 0.000 0.000 0.000

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)室只是單純開展外科手術(shù)的地方，介入手術(shù)室開展影像檢查和介入血管治療，隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者病情的復(fù)雜，越來越多的醫(yī)院開始建設(shè)復(fù)合手術(shù)室，為患者提供服務(wù)，達(dá)到縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險避免二次創(chuàng)傷的目的，從而可以制定更加合理的治療方案[5-7]。隨著復(fù)合手術(shù)室的運行，因為涉及多個科室部門，比如心臟外科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科等科室。并且國內(nèi)復(fù)合手術(shù)室還處于初期使用階段，還沒有具體的流程和管理規(guī)定，在工作中就出現(xiàn)了很多問題，提高復(fù)合手術(shù)室的運行效率，改善管理模式成為當(dāng)前手術(shù)室護(hù)理研究的熱點[8]。

3.1 PDCA循環(huán)管理的科學(xué)性

PDCA循環(huán)是由美國科學(xué)家戴明提出的科學(xué)管理方法，主要包括計劃、實施、檢查及評價四個步驟解決問題[9]。該管理辦法廣泛應(yīng)用在護(hù)理領(lǐng)域，張穎等[10]研究表明，在血液內(nèi)科輸血管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，可以有效縮短患者輸血等待時間。林珮等[11]研究表明在手術(shù)室應(yīng)用PDCA循環(huán)模式提高護(hù)士工作質(zhì)量及手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，同時可以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。本次研究結(jié)果表明，通過PDCA循環(huán)促進(jìn)科室工作質(zhì)量提高，改進(jìn)工作流程，有效縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間，提高工作效率，促使復(fù)合手術(shù)室管理更加規(guī)范。

3.2 復(fù)合手術(shù)室?？谱o(hù)士設(shè)立的必要性

心血管疾病特別是主動脈夾層其臨床特點為起病危急，病情進(jìn)展迅速，48 h內(nèi)病死率接近50%，所以快速有效的治療是挽救患者生命的關(guān)鍵[4]。而本院自2018年7月啟用復(fù)合手術(shù)室以來，將這類危急重癥患者轉(zhuǎn)入復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師對護(hù)士工作效率低下，主動配合意識差，始終未能轉(zhuǎn)變觀念，未能意識到復(fù)合手術(shù)室的重要性及其不滿意。設(shè)立?？谱o(hù)士可以有效提高醫(yī)生的配合滿意度，熟悉相關(guān)手術(shù)的流程達(dá)到主動配合，又能降低儀器設(shè)備及器械故障率，降低醫(yī)療綜合成本[12]。表1結(jié)果顯示設(shè)立專科護(hù)士可以縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間，提高工作效率。同時文獻(xiàn)[13]報道?？谱o(hù)士可以更好地和手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量提升。

3.3 縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間，提高復(fù)合手術(shù)室使用效率

現(xiàn)在國內(nèi)外研究大多是針對手術(shù)室整體流程管理，未能針對不同學(xué)科手術(shù)?？铺攸c進(jìn)行研究[14]。本研究主要是運用PDCA循環(huán)管理模式針對復(fù)合手術(shù)室心臟外科患者縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間，針對以前出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，優(yōu)化新的流程，圖1和圖2進(jìn)行對比，可以發(fā)現(xiàn)通過改進(jìn)工作流程，加強醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。表1結(jié)果可以說明優(yōu)化流程可以有效縮短準(zhǔn)備時間，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行，實現(xiàn)復(fù)合手術(shù)室安全高效的運行。

復(fù)合手術(shù)室是一個新生產(chǎn)物，在開展各種新技術(shù)新項目時可減少手術(shù)步驟，避免手術(shù)患者在介入手術(shù)室和綜合手術(shù)室進(jìn)行轉(zhuǎn)運保證患者安全。但在初期階段必然出現(xiàn)各種管理及流程問題，通過PDCA循環(huán)護(hù)理模式可以發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，多團(tuán)隊合作改進(jìn)工作流程，確保復(fù)合手術(shù)室使用時的安全性、高效性。在本次研究中，加強了復(fù)合手術(shù)室管理，培養(yǎng)了?？谱o(hù)士，優(yōu)化了工作流程，促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化發(fā)展，縮短了手術(shù)準(zhǔn)備時間，值得在臨床推廣。