鄭銳俏

急性缺血性腦卒中（AIS）是最常見(jiàn)的腦血管疾病，占腦卒中患者比例70%以上，該類腦卒中伴隨星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細(xì)胞等的病理?yè)p傷，具有極高的死亡率和致殘率[1]。靜脈注射阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA）是治療AIS最重要且有效的治療手段，其治療效果表現(xiàn)出時(shí)間依賴性的特點(diǎn)，搶救時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響治療效果和患者預(yù)后情況[2]。多項(xiàng)腦血管病防治指南均推薦AIS發(fā)病后4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，而美國(guó)2013年AIS患者早期管理指南則推薦患者從入院至靜脈溶栓時(shí)間（DNT）應(yīng)在60 min內(nèi)，但在我國(guó)，很少有患者能夠?qū)崿F(xiàn)這一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。相比國(guó)外的AIS溶栓治療效率，我國(guó)AIS患者救治普遍存在入院至就診時(shí)間及入院后的診查時(shí)間較長(zhǎng)、靜脈溶栓率低等問(wèn)題，極大地影響了對(duì)患者的救治效果[5]。因此如何通過(guò)有效的工作模式和干預(yù)措施縮短救治時(shí)間，對(duì)患者盡早進(jìn)行有效的急診處置，從而為搶救贏得更多時(shí)間成為醫(yī)院需要考慮的重要問(wèn)題。本研究將團(tuán)隊(duì)式干預(yù)與靜脈溶栓急診綠色通道相結(jié)合，將該種模式應(yīng)用于AIS患者的救治中，顯著提高和改善了靜脈溶栓治療質(zhì)量及患者預(yù)后，效果滿意，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)急診頭顱CT檢查證實(shí)；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜4.5 h；（3）梗死面積小于一側(cè)大腦半球的1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、肺、腎等重要器官功能不全；（2）6個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)；（3）伴有顱內(nèi)腫瘤、嚴(yán)重外傷、出血性疾病或有出血傾向；（4）凝血功能障礙；（5）合并嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤及治療禁忌證。選取2019年1月-2021年5月在潮州市中心醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的72例患者，2019年1-12月36例采用傳統(tǒng)救治流程，作為對(duì)照組；2020年1月-2021年5月36例采用團(tuán)隊(duì)式干預(yù)結(jié)合靜脈溶栓綠色通道救治流程，作為觀察組。對(duì)照組，男21例，女15例；年齡48～75歲，平均（53.72±4.88）歲；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分10～23分，平均（15.70±4.26）分。觀察組，男18例，女18例；年齡50～78歲，平均（54.12±5.25）歲；入院時(shí)NIHSS評(píng)分11～23分，平均（15.28±5.13）分。兩組年齡、性別、入院時(shí)NIHSS評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)救治流程。患者入院后在急診室根據(jù)流程進(jìn)行掛號(hào)初診，醫(yī)師開(kāi)具化驗(yàn)單和檢查單，繳費(fèi)后排隊(duì)進(jìn)行血液、CT等檢查，領(lǐng)取檢查結(jié)果報(bào)告（包括血常規(guī)、CT報(bào)告等），內(nèi)科用藥，多學(xué)科會(huì)診，醫(yī)師談話并開(kāi)具住院證，判斷無(wú)溶栓禁忌證后給予靜脈溶栓治療。這一程序的每一環(huán)節(jié)，各科室護(hù)理人員均僅遵獨(dú)立醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)處理。

觀察組采用團(tuán)隊(duì)式干預(yù)結(jié)合靜脈溶栓綠色通道救治流程。（1）救護(hù)團(tuán)隊(duì)建立：建立以急診科為主體，多科室輔助的一體化AIS救治團(tuán)隊(duì)，涉及腦血管科、院前急救、檢驗(yàn)科、神經(jīng)內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科、神經(jīng)外科等，進(jìn)行醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)成立卒中專業(yè)救護(hù)小組，成員主要包括1名副主任醫(yī)師（組長(zhǎng)），有神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)背景的急診醫(yī)生，和分診、溶栓、搶救室、CT、介入手術(shù)室護(hù)理人員等；成立3支溶栓護(hù)理小組，成員包括1名急診科醫(yī)生和?？谱o(hù)士，要求24 h全天候值班，保證救治各環(huán)節(jié)無(wú)縫連接。（2）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)資源管理相關(guān)知識(shí)和AIS相關(guān)知識(shí)，團(tuán)隊(duì)資源管理知識(shí)包括團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)與管理、互助合作、有效溝通、警覺(jué)應(yīng)變等知識(shí)和臨床應(yīng)用案例，使救助團(tuán)隊(duì)對(duì)自身建立目的形成高度的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。采用專家授課、AIS溶栓及課內(nèi)護(hù)理知識(shí)講座、情景模擬、個(gè)案討論、操作示范、床邊教學(xué)等方式對(duì)救護(hù)小組和溶栓小組人員進(jìn)行AIS專業(yè)化知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)編寫(xiě)AIS救護(hù)教學(xué)案例，采用案例教學(xué)法定期對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行情景模擬演練。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行理論考核、技能考核、案例考核等。在此基礎(chǔ)上，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)社會(huì)大眾進(jìn)行宣傳，通過(guò)微信公眾號(hào)推送成功案例、開(kāi)展知識(shí)講座等方式科普AIS基礎(chǔ)知識(shí)，讓更多人能夠盡早識(shí)別AIS并尋求積極正確的救治途徑。（3）建立AIS靜脈溶栓急救綠色通道：整合一切可利用的資源，進(jìn)行AIS急救流程再造。重新建立AIS救護(hù)流程，具體為分診護(hù)士評(píng)估、?？漆t(yī)生評(píng)估、CT檢查診斷、搶救室靜脈溶栓治療、康復(fù)治療。制定《AIS臨床資料手冊(cè)》，內(nèi)容包括綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)、入院時(shí)和溶栓前后NIHSS評(píng)分、臨床癥狀、病史、輔助檢查結(jié)果、頭顱CT檢查知情同意書(shū)、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目、靜脈溶栓知情同意書(shū)等，人手一冊(cè)，每個(gè)頁(yè)面上都蓋有專屬的“AIS綠色通道”章，各部門(mén)和人員見(jiàn)此章需對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)先處理。團(tuán)隊(duì)各部分實(shí)現(xiàn)并聯(lián)診治模式，分診護(hù)士通知卒中救護(hù)小組醫(yī)生，醫(yī)生評(píng)估后開(kāi)啟綠色通道；實(shí)行繳費(fèi)、檢查、取藥、治療“四優(yōu)先”，可先診療，后繳費(fèi)或繳費(fèi)與診治同步進(jìn)行；急診科主班醫(yī)生檢查評(píng)估并開(kāi)具檢查單，進(jìn)行心電圖檢查，急診CT室護(hù)士協(xié)調(diào)病情較重的患者優(yōu)先進(jìn)行CT檢查和出片，搶救室或診間巡回護(hù)士同時(shí)建立靜脈通路、留取血液標(biāo)本并送檢；卒中小組醫(yī)生全程陪護(hù)，獲得CT報(bào)告后立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)決策，征求家屬意見(jiàn)后立即通知介入科，提前做好靜脈溶栓治療和/或動(dòng)脈溶栓取栓治療的準(zhǔn)備；在搶救室設(shè)置專用的靜脈溶栓藥物儲(chǔ)存箱，搶救室護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑后第一時(shí)間給予患者藥物。在取得家屬同意的環(huán)節(jié)中，可通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、設(shè)置展板、播放視頻等多種形式讓患者家屬更直接地了解靜脈溶栓治療和治療時(shí)機(jī)的重要性和必要性，此外改善就診區(qū)域布局，例如可在就診區(qū)域設(shè)置一間CT檢查室，盡可能減少檢查距離的影響。（4）建立信息反饋機(jī)制：定期向AIS救治團(tuán)隊(duì)提供AIS靜脈溶栓每一環(huán)節(jié)平均花費(fèi)的時(shí)間，每月定期召開(kāi)AIS團(tuán)隊(duì)管理會(huì)議，各科室各部門(mén)各成員總結(jié)并反饋AIS靜脈溶栓治療每一環(huán)節(jié)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)及自身醫(yī)療行為是否符合要求，提出延誤的環(huán)節(jié)和不符合要求的行為，開(kāi)展討論，進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，以促進(jìn)工作質(zhì)量的持續(xù)提升。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）評(píng)價(jià)兩組患者的急診處置效能，記錄急診醫(yī)生評(píng)估時(shí)間、開(kāi)放靜脈通道時(shí)間、搶救時(shí)間、CT完成時(shí)間、DNT。（2）記錄兩組入院2、3.5、4.5 h的靜脈溶栓率（即靜脈溶栓治療患者數(shù)量占總數(shù)量比例）。（3）評(píng)價(jià)并記錄兩組患者入院2、3.5、4.5 h的NIHSS評(píng)分，總分0～42分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重。（4）評(píng)價(jià)并記錄兩組患者出院時(shí)的日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分，用改良巴氏（BI）指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～100分，評(píng)分越低表示日常能力缺陷程度越重。同時(shí)記錄兩組患者的住院時(shí)間。（5）評(píng)價(jià)兩組院內(nèi)治療效果，分為死亡、未治愈、好轉(zhuǎn)、治愈，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者意識(shí)清醒、語(yǔ)言清晰、肢體活動(dòng)正常，肌力4～5級(jí)，可獨(dú)立行走為治愈；治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體肌力2～3級(jí)為好轉(zhuǎn)；治療后癥狀有好轉(zhuǎn)，肌力為1級(jí)及以下為未治愈[7]?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。（6）應(yīng)用自制的滿意度調(diào)查量表評(píng)價(jià)兩組患者家屬對(duì)救治過(guò)程醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度和50名醫(yī)生對(duì)兩種救治模式的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意，總滿意度為非常滿意率與滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究獲得的計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診處置效能比較

觀察組的急診醫(yī)生評(píng)估時(shí)間、開(kāi)放靜脈通道時(shí)間、搶救時(shí)間、CT完成時(shí)間、DNT均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組急診處置效能比較[min，（±s）]

表1 兩組急診處置效能比較[min，（±s）]

組別 急診醫(yī)生評(píng)估時(shí)間 開(kāi)放靜脈通道時(shí)間 搶救時(shí)間 CT完成時(shí)間 DNT對(duì)照組（n=36） 8.86±2.38 3.73±0.62 64.93±16.06 33.31±9.46 53.72±15.95觀察組（n=36） 4.63±1.05 2.21±0.46 52.10±15.62 25.73±6.45 38.59±13.28 t值 9.757 11.813 3.436 3.972 4.374 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組入院后不同時(shí)間點(diǎn)靜脈溶栓率比較

觀察組入院后2、3.5 h的靜脈溶栓率高于對(duì)照組（P＜0.05），入院后4.5 h的靜脈溶栓率則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組入院后不同時(shí)間點(diǎn)靜脈溶栓率比較[例（%）]

2.3 兩組入院后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較

觀察組入院后2、3.5、4.5 h的NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組入院后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組入院后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 2 h 3.5 h 4.5 h對(duì)照組（n=36） 12.06±2.13 10.18±1.53 9.51±0.89觀察組（n=36） 9.52±1.28 9.02±1.22 8.17±0.65 t值 6.133 3.557 7.295 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組院內(nèi)治療效果、住院時(shí)間及出院時(shí)ADL評(píng)分比較

觀察組治愈9例，好轉(zhuǎn)16例，未治愈10例，死亡1例，治療總有效率為69.44%；對(duì)照組治愈2例，好轉(zhuǎn)9例，未治愈20例，死亡5例，治療總有效率為30.56%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。觀察組住院時(shí)間為（12.16±3.20）d，短于對(duì)照組的（16.58±5.31）d，出院時(shí)ADL評(píng)分為（66.52±19.69）分，高于對(duì)照組的（39.13±11.58）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.278、7.197，P＜0.001）。

表4 兩組院內(nèi)治療效果比較[例（%）]

2.5 兩組滿意度比較

觀察組患者家屬對(duì)救治過(guò)程中的醫(yī)護(hù)服務(wù)操作滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），50名醫(yī)生對(duì)患者救治整體流程的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組患者家屬滿意度比較[例（%）]

表6 50名醫(yī)生對(duì)救治流程的滿意度[例（%）]

3 討論

AIS作為臨床常見(jiàn)腦血管類型疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率3個(gè)明顯特點(diǎn)，患者病情危及，需要及時(shí)進(jìn)行可逆性缺血組織的搶救。目前公認(rèn)的治療和改善AIS患者預(yù)后最有效的方式是超早期應(yīng)用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療，盡快使閉塞血管再通，使病灶組織體積縮小[8]。但該種治療方式的效果呈時(shí)間依賴性，越早治療越好。因?yàn)椤爸委煏r(shí)間窗”即開(kāi)始治療時(shí)間的限制，在我國(guó)僅有很少一部分患者能夠按照靜脈溶栓時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)接受治療，即便多影像模式為時(shí)間長(zhǎng)的延長(zhǎng)提供了可能，但超時(shí)間窗治療的安全性仍缺乏實(shí)證。絕大多數(shù)AIS患者無(wú)法接受靜脈溶栓治療最主要的原因就在于時(shí)間延誤，包括從腦卒中發(fā)生到送達(dá)醫(yī)院的院前延誤和入院開(kāi)始至溶栓治療用藥的院內(nèi)延誤。其中院前延誤主要與患者對(duì)疾病、靜脈溶栓治療的識(shí)別和了解及急救系統(tǒng)、交通等因素有關(guān)，而院內(nèi)延誤則與醫(yī)院的診療模式密切相關(guān)[9]。

我國(guó)目前多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用的常規(guī)診療模式為急診接診、問(wèn)診查體、醫(yī)師開(kāi)具化驗(yàn)單、繳費(fèi)、抽血化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、等待結(jié)果、其他科室會(huì)診、治療，這一流程最突出的問(wèn)題在于檢查至給藥治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是導(dǎo)致院內(nèi)延遲最重要的原因之一。而改變這種院內(nèi)的就診治療流程，減少院內(nèi)延誤就成為醫(yī)護(hù)人員需要考慮和解決的重要問(wèn)題。靜脈溶栓綠色通道是針對(duì)AIS患者建立一條無(wú)縫連接急診科、影像科、化驗(yàn)室、神經(jīng)內(nèi)科等的救治通道，通過(guò)對(duì)專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)和綜合管理，優(yōu)化救護(hù)流程，可以為搶救患者的生命贏得更長(zhǎng)的有效時(shí)間，抓住靜脈溶栓治療時(shí)機(jī)[10]。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式的應(yīng)用體現(xiàn)了AIS靜脈溶栓綠色通道一體化的特點(diǎn)，基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員的專業(yè)性和團(tuán)隊(duì)合作溝通的干預(yù)，改變以往只關(guān)注個(gè)人專業(yè)表現(xiàn)的立場(chǎng)，通過(guò)利用一切可利用的資源來(lái)更為高效地完成患者的救治，不僅突出了專業(yè)性，更顯示出團(tuán)隊(duì)合作的重要性[11]。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式被認(rèn)為是促進(jìn)急診效率提高的有效措施，能將診療和護(hù)理更好地結(jié)合起來(lái)[12]。本研究將團(tuán)隊(duì)式干預(yù)與急診綠色通道相結(jié)合應(yīng)用于AIS患者靜脈溶栓治療中，結(jié)果顯示，觀察組相比應(yīng)用傳統(tǒng)診療模式的對(duì)照組，其院內(nèi)各環(huán)節(jié)時(shí)間延遲明顯縮短，患者入院后2、3.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療比例明顯提高，患者入院后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)缺損程度也明顯減輕，院內(nèi)治療效果得到明顯提升，住院時(shí)間縮短，同時(shí)患者家屬和醫(yī)生對(duì)整體救治流程和醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度均高（P＜0.05），這說(shuō)明采用團(tuán)隊(duì)式工作模式能夠在AIS靜脈溶栓綠色通道啟動(dòng)后進(jìn)一步減少患者在院內(nèi)診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)所占用的時(shí)間，改進(jìn)和優(yōu)化管理后的診療模式對(duì)于提高急診處置效率、改善患者預(yù)后和建立和諧的醫(yī)患關(guān)系有重要意義。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)式干預(yù)結(jié)合靜脈溶栓綠色通道應(yīng)用于AIS患者的救治中能有效縮短溶栓治療前的等待時(shí)間，提高救治效率和靜脈溶栓率，改善患者的神經(jīng)功能缺損和日常生活能力，并顯著提高患者家屬對(duì)救治過(guò)程的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。