劉曉冬 馬芳 許繼梅 楊巍巍

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是累及多級血管的彌漫性疾病，是引發(fā)冠心病、腦梗死、外周血管病等腦血管疾病的重要原因，據(jù)不完全統(tǒng)計，AS所導(dǎo)致的腦卒中約占總數(shù)的30%，而斑塊內(nèi)新生血管可促進AS病變的發(fā)展，是誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和破裂的重要原因[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，評估AS新生血管對預(yù)測斑塊的穩(wěn)定性和腦卒中發(fā)病風(fēng)險具有重要價值[3]。目前臨床多采用影像學(xué)檢查以評估AS新生血管，其中超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）能夠?qū)崟r動態(tài)觀察斑塊性質(zhì)和血流速度，但需要使用造影劑，價格昂貴，在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣時受到一定限制[4]。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種無創(chuàng)檢測頸動脈斑塊內(nèi)部新生血管分布情況的多普勒微血流顯像技術(shù)，具有操作簡便、價格低廉的特點[5]。本研究主要分析SMI與CEUS評估AS斑塊內(nèi)新生血管的一致性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年4月-2021年4月于合肥市第二人民醫(yī)院就診的行頸動脈斑塊超聲檢查的患者100例，其中男71例，女29例；年齡49～75歲，平均（65.41±8.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75歲；（2）超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈存在至少一處厚度≥2.0 mm的斑塊；（3）臨床資料完整；（4）均行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)治療；（2）對CEUS造影劑或六氟化硫微泡造影劑過敏；（3）合并惡性腫瘤；（4）臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 儀器 本研究采用配備SMI和CEUS成像軟件的日本TOSHIBA（東芝）公司生產(chǎn)的Aplio400超聲診斷儀，頻率為4～9 MHz的高頻線陣探頭，造影劑購自Brauo公司生產(chǎn)的SonoVue，含六氟化硫氣體59 mg。

1.2.2 SMI檢查方法 患者取仰臥位，充分暴露頸部，先使用常規(guī)超聲檢查，沿頸動脈走行方向由下向上橫切及縱切面連續(xù)掃查，觀察是否存在粥樣硬化斑塊及斑塊的厚度、數(shù)量、大小、形態(tài)、位置和回聲，在橫切面上測量斑塊最大厚度，后行SMI檢查，采用灰階模式，調(diào)節(jié)至合適的取樣框，長軸及短軸觀察斑塊內(nèi)有無低速血流信號，觀察斑塊內(nèi)部新生血管情況，至少連續(xù)觀察0.5 min，存儲圖像。

1.2.3 CEUS檢查方法 對患者同一斑塊進行CEUS檢查，由助手協(xié)助配制六氟化硫微泡混懸液（25 mg SonoVue造影劑與5 ml生理鹽水稀釋混勻），經(jīng)患者肘正中靜脈以團注法進行造影劑注射2.0 ml，每次注射后以5 ml生理鹽水進行沖洗，超聲下見對比劑完全排空后再進行下一次注射，根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量，最大不超過4.8 ml，同時實時動態(tài)觀察患者重點觀察區(qū)的斑塊內(nèi)有無新生血管，必要時可進行重復(fù)造影檢查，兩次間隔時間需≥15 min，以上檢查均由2名高年資的超聲科醫(yī)師獨立、雙盲完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)CEUS檢測結(jié)果確定斑塊厚度，分析不同厚度斑塊的SMI和CEUS評分情況，同時比較SMI和CEUS檢查斑塊內(nèi)新生血管的一致性。（1）SMI評分標(biāo)準(zhǔn)：斑塊內(nèi)無血流信號出現(xiàn)，為0分；在斑塊基底部或肩部存在數(shù)個點狀血流信號，為1分；斑塊內(nèi)部散在1～2處點狀或短線狀的血流信號，為2分；斑塊內(nèi)可見多處線狀血流信號，為3分[6]。（2）CEUS評分標(biāo)準(zhǔn)：觀察斑塊內(nèi)是否存在造影劑微泡移動，存在移動則提示斑塊內(nèi)存在新生血管。斑塊內(nèi)造影劑微泡無移動，為0分；斑塊內(nèi)可見1個或者數(shù)個點狀的造影劑微泡，為1分；斑塊內(nèi)有中等造影劑增強，為2分；斑塊內(nèi)可見多處線樣造影劑微泡，為3分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；一致性檢驗采用Kappa一致性分析（Kappa值≥0.7表示一致性較強；0.4≤Kappa值<0.7表示一致性良好；Kappa值<0.4表示一致性較弱）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同厚度斑塊SMI檢查評分情況

100例患者共檢查出121個斑塊，其中21例患者檢查出雙側(cè)頸動脈斑塊，其余均為單側(cè)，斑塊平均厚度為（3.08±0.83）mm，其中斑塊厚度<2.5 mm 38個，2.5～3.5 mm 43個，>3.5 mm 40個。SMI評分0分16個，1分31個，2分36個，3分38個，見表1，

表1 不同厚度斑塊SMI檢查評分情況（個）

2.2 不同厚度斑塊CEUS檢查評分情況

CEUS評分0分15個，1分29個，2分34個，3分43個，見表2。

表2 不同厚度斑塊CEUS檢查評分情況（個）

2.3 SMI與CEUS檢查評分的一致性分析

Kappa一致性分析結(jié)果顯示Kappa值=0.875，提示SMI和CEUS檢驗斑塊內(nèi)新生血管的一致性較強（P<0.05），見表3。

表3 SMI與CEUS檢查評分的一致性分析（個）

3 討論

AS是缺血性腦卒中的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，而斑塊形成是AS的直接表現(xiàn)之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，AS斑塊內(nèi)的新生血管是易損斑塊的重要病理學(xué)特征，由于斑塊內(nèi)新生血管常缺乏內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的支撐，容易出現(xiàn)破裂進而造成斑塊出血，同時進一步促進了炎癥細(xì)胞浸潤和脂肪沉淀，是引發(fā)早期卒中的重要原因[8-9]。一項關(guān)于新生血管與卒中風(fēng)險的國外研究指出，頸動脈斑塊內(nèi)新生數(shù)量越多，斑塊易損性越高，出現(xiàn)斑塊破裂后形成栓子堵塞血管的概率則越高，因此及時評估AS新生血管情況對防治缺血性腦卒中具有重要意義[10]。

目前對于AS斑塊內(nèi)部新生血管的金標(biāo)準(zhǔn)檢查是病理-免疫組織學(xué)，但我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況存在差異性，且臨床對于存在頸動脈斑塊的患者均進行病理取材不合實際，因此臨床評估新生血管多使用影像學(xué)檢查[11-12]。CEUS對顯示頸動脈血管壁、血管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍軟組織具有良好的敏感性，相較于常規(guī)超聲不能靈敏地顯示斑塊內(nèi)部的低速血流信號的缺點，CEUS可通過實時動態(tài)觀察超聲造影劑在斑塊纖維組織內(nèi)的彌散狀態(tài)，進而更為準(zhǔn)確地顯示斑塊內(nèi)部的新生血管情況[13-14]。但CEUS費用較高，且不適用于造影劑過敏人群使用，在基層醫(yī)院應(yīng)用中推廣受限[15]。因此需要找到一種檢查費用低、可重復(fù)操作且無創(chuàng)的超聲檢查技術(shù)以評估斑塊內(nèi)部新生血管情況。SMI是一種采用自適應(yīng)算法濾除組織運動偽像的微血流成像技術(shù)，無須使用造影劑就可獲取極速微小血管類似造影的效果。相較于常規(guī)超聲，SMI較少出現(xiàn)血流彩色外溢現(xiàn)象，具有高分辨率、高幀頻等優(yōu)勢[16-18]。

本研究通過分析并比較SMI與CEUS評估頸動脈AS斑塊內(nèi)新生血管的價值，Kappa一致性分析結(jié)果顯示：Kappa值=0.875，提示SMI檢驗斑塊內(nèi)新生血管與CEUS的一致性較強，與文獻[19-20]報道相近。本研究存在一定的不足之處，如樣本量較小、單中心研究等，可能會造成結(jié)果存在一定的偏倚性，有待下一步深入探討。

綜上所述，SMI可用來顯示頸動脈斑塊內(nèi)部新生血管情況，與CEUS的一致性較強。