唐朝霞 劉璐 任奇 黃英華

腦卒中是目前危害中老年群體生命健康的高發(fā)疾病，該病死亡率較高，多數(shù)存活者均伴有不同程度的功能障礙，故腦卒中患者多伴隨焦慮、精神不振、悲觀、失望等情緒，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)輕生念頭[1-2]。常規(guī)護(hù)理下的心理疏導(dǎo)措施較為單一，針對(duì)性不強(qiáng)，護(hù)理效果具有局限性。既往研究指出，希望與患者的康復(fù)及個(gè)人體驗(yàn)聯(lián)系密切。希望是積極心理學(xué)研究的主題，其作為一種護(hù)理理念已逐漸在護(hù)理領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[2-3]。Snyder希望理論從目標(biāo)、路徑信念、意愿信念方面展開細(xì)致干預(yù)，有助于改善患者生活質(zhì)量。鑒于此，本研究以腦卒中患者為研究對(duì)象，探討Snyder希望理論對(duì)其具體影響，以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)，信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月-2020年5月廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院收治的腦卒中患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《腦卒中院前急救診療指導(dǎo)規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，且病程<12 h；認(rèn)知、語言功能正常；住院時(shí)間≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化；合并惡性腫瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；臟器功能受損嚴(yán)重；發(fā)病前日常生活不能自理。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡36～72歲，平均（53.44±3.69）歲；腦卒中類型：21例腦出血，22例腦梗死；文化水平：9例小學(xué)，13例初中，14例高中及中專，7例大專及以上。觀察組男23例，女20例；年齡34～73歲，平均（53.62±3.74）歲；腦卒中類型：19例腦出血，24例腦梗死；文化水平：11例小學(xué)，12例初中，15例高中及中專，5例大專及以上。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情且同意。?

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，在患者病情穩(wěn)定48 h后予以心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其進(jìn)行床上、床邊活動(dòng)及坐位活動(dòng)、站立活動(dòng)、走廊行走、戶外活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者耐受度及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度；在患者出院后每月進(jìn)行1次上門隨訪，了解上述康復(fù)訓(xùn)練完成情況。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用Snyder希望理論干預(yù)，具體措施如下：（1）成立小組，由護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科專家、心理咨詢師、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員共同組成Snyder希望理論干預(yù)小組。小組成員均接受專業(yè)培訓(xùn)，4次/月，主要包括Snyder希望理論概念、重要性、具體干預(yù)措施、溝通技巧、腦卒中相關(guān)康復(fù)知識(shí)等。（2）建立目標(biāo)，由小組成員根據(jù)患者健康問題，與患者及其家屬共同制定遠(yuǎn)期及近期康復(fù)護(hù)理目標(biāo)，幫助患者建立正性希望狀態(tài)。（3）建立路徑信念，詳細(xì)詢問患者工作狀態(tài)、家庭狀況，幫助其尋找現(xiàn)在和未來目標(biāo)建立連接的途徑，使患者重塑希望，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性。（4）建立意愿信念，采用微信平臺(tái)、視頻等方式向患者及其家屬講解腦卒中相關(guān)知識(shí)、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)重要性，并針對(duì)腦卒中康復(fù)護(hù)理進(jìn)行親身示范，保證患者準(zhǔn)確掌握。由心理咨詢師運(yùn)用專業(yè)溝通技巧，幫助患者度過情緒波動(dòng)期，密切關(guān)注其心理狀態(tài)變化，協(xié)助其不斷調(diào)整自身情緒，使其正視自身疾病。安排親朋好友探視并與患者聊天，不少于30 min，使其感受到來自家庭、社會(huì)的溫暖。（5）康復(fù)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常穿衣、橋式運(yùn)動(dòng)、上下樓梯等肢體功能訓(xùn)練，以不引起疼痛為宜，45 min/次，1次/d；在護(hù)理人員指導(dǎo)下，展開翻身-起坐-站立-步行訓(xùn)練，行足部關(guān)節(jié)活動(dòng)，40 min/d。指導(dǎo)患者大聲發(fā)音練習(xí)，訓(xùn)練內(nèi)容由易（單詞發(fā)聲）到難（短語、句子），采用手勢(shì)、卡片等方式輔助患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～20 min，2次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力鍛煉（穿脫衣服、進(jìn)食、洗漱等），每次訓(xùn)練30 min，2次/d。（6）評(píng)價(jià)。對(duì)患者取得的成績(jī)需予以肯定、鼓勵(lì)，對(duì)于未能堅(jiān)持康復(fù)鍛煉者，由護(hù)理小組與患者及其家屬共同分析，尋找問題及解決措施，并制定下一階段的目標(biāo)。兩組均干預(yù)3個(gè)月，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后心理狀態(tài)、希望水平、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力及上下肢運(yùn)動(dòng)功能，并隨訪6個(gè)月，比較兩組腦卒中恢復(fù)程度。（1）心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS量表分為無緣無故感到害怕、手腳發(fā)抖打戰(zhàn)等20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重度焦慮：>70分；中度焦慮：61～70分；輕度焦慮50～60分；正常：<50分[5]。采用抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，SDS量表分為精神性、情感障礙、抑郁性心理障礙等20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，重度抑郁：>72分；中度抑郁：63～72分；輕度抑郁：53～62分；正常：<53分[6]。（2）希望水平：采用Herth希望量表（HHI），從采取積極行動(dòng)、對(duì)治療充滿信心等方面評(píng)價(jià)，共12項(xiàng)，采用1～4級(jí)評(píng)分，總分范圍12～48分，分?jǐn)?shù)越高則希望水平越高。（3）神經(jīng)功能缺損程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，共11個(gè)項(xiàng)目，包括感覺、語言等，共42分，分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)損害程度越嚴(yán)重[7]。（4）日常生活能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL），包括穿衣、梳頭、活動(dòng)、進(jìn)食、上下樓梯等，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則生活能力越強(qiáng)。（5）上下肢運(yùn)動(dòng)功能：使用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢（0～34分）、下肢（0～66分），分?jǐn)?shù)越高則肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。（6）腦卒中恢復(fù)程度：隨訪6個(gè)月后，使用Brunnstrom分期評(píng)估，包括：無活動(dòng)、遲緩性癱瘓（Ⅰ期）；可活動(dòng)、肢體痙攣（Ⅱ期）；肢體共同性運(yùn)動(dòng)、肢體痙攣（Ⅲ期）；肢體共同運(yùn)動(dòng)模式打破，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕（Ⅳ期）；肌張力逐漸恢復(fù)，有分離靜息運(yùn)動(dòng)，無痙攣（Ⅴ期）；肢體活動(dòng)接近正常水平（Ⅵ期），級(jí)別越高則恢復(fù)程度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組心理狀態(tài)比較[分，（±s）]

表1 兩組心理狀態(tài)比較[分，（±s）]

干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組（n=43） 54.78±4.12 45.37±3.52 55.26±4.25 46.17±3.21觀察組（n=43） 54.59±4.08 40.28±2.86 55.39±4.37 41.35±3.04 t值 0.215 7.359 0.140 7.149 P值 0.830 0.000 0.889 0.000組別 SAS評(píng)分SDS評(píng)分

2.2 兩組HHI、NIHSS、ADL、FMA評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HHI、NIHSS、ADL、FMA評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，HHI、ADL、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組HHI、NIHSS、ADL、FMA評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組HHI、NIHSS、ADL、FMA評(píng)分比較[分，（±s）]

干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組（n=43） 29.25±2.27 34.58±3.64 20.47±5.44 16.34±3.39 47.82±5.63 58.91±6.74 40.83±4.61 68.21±6.20觀察組（n=43） 29.43±2.31 41.73±3.76 20.61±5.52 10.24±3.08 46.73±5.45 65.76±7.23 41.92±4.55 74.10±6.84 t值 0.365 8.959 0.119 8.733 0.912 4.544 1.104 4.184 P值 0.716 0.000 0.906 0.000 0.364 0.000 0.273 0.000組別 HHI NIHSS ADL FMA

2.3 兩組腦卒中恢復(fù)程度比較

隨訪6個(gè)月后，觀察組腦卒中恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組腦卒中恢復(fù)程度比較[例（%）]

3 討論

腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與高血壓、吸煙、生活習(xí)慣不健康等因素息息相關(guān)[8]。腦卒中患者由于受病情、肢體功能障礙等因素影響，常伴隨自卑等一系列負(fù)性情緒，導(dǎo)致軀體癥狀加重，影響其生活質(zhì)量。既往研究指出，希望能夠起到緩沖壓力、調(diào)節(jié)身心、激發(fā)斗志的作用，在腦卒中患者應(yīng)對(duì)疾病中起著關(guān)鍵作用[9]。

希望理論作為一種強(qiáng)大精神動(dòng)力，能夠在患者遭受不幸時(shí)將潛在動(dòng)力激發(fā)出來，保障其身心健康[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組SAS、SDS、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），HHI、ADL、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；隨訪6個(gè)月后，觀察組腦卒中恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明Snyder希望理論干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠更好地促進(jìn)患者病情恢復(fù)。本研究成立Snyder希望理論干預(yù)小組，強(qiáng)化其業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證護(hù)理程序更加系統(tǒng)、全面，同時(shí)掌握患者具體情況，為康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。Snyder希望理論作為一種認(rèn)知特征，以目標(biāo)為核心，幫助患者建立正性希望狀態(tài)，使其正視自身疾病，進(jìn)而激發(fā)斗志。由于部分腦卒中患者出院后自制力下降，不能夠完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，不利于控制病情發(fā)展[11-12]。建立路徑信念可幫助患者重塑希望，使其明白早期康復(fù)訓(xùn)練的意義，從而提高患者自我價(jià)值感，使其積極主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉。建立意愿信念通過心理、社會(huì)支持等方式，使患者感受到來自家庭、社會(huì)的溫暖，減少其不良情緒，提高希望水平，有利于幫助患者盡快完成所定目標(biāo)。且運(yùn)用傾聽、暗示等溝通技巧予以患者尊重、鼓勵(lì)，使其得到心理上的滿足，從而幫助其走出失望的陰影，提高患者意愿信念。另外，腦卒中患者多伴有不同程度肢體功能障礙，本研究實(shí)施康復(fù)護(hù)理，從肢體運(yùn)動(dòng)、語言日常生活等方面展開訓(xùn)練，可在一定程度上促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)能夠改善肌肉群平衡協(xié)調(diào)功能，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低致殘風(fēng)險(xiǎn)，從而更好地促進(jìn)患者病情恢復(fù)，使患者盡快回歸正常生活。

綜上所述，Snyder希望理論干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者中效果較佳，能夠減輕患者負(fù)性情緒，提高希望水平，改善運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升日常生活活動(dòng)能力，加快患者恢復(fù)進(jìn)程。