李金偉

沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院(遼寧 沈陽(yáng) 110011)

瘢痕子宮多出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)與肌瘤剝除術(shù)之后,對(duì)再次妊娠的孕期及其分娩方式產(chǎn)生了相應(yīng)的影響,增加了產(chǎn)后感染及子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性[1]。隨著我國(guó)一對(duì)夫妻可以生育三個(gè)子女政策的實(shí)施,致使瘢痕子宮再次妊娠高齡產(chǎn)婦的人數(shù)呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[2-4]。隨著產(chǎn)婦年齡的增加,機(jī)體代謝能力下降,生殖器官的功能逐漸衰退,進(jìn)而加大了分娩風(fēng)險(xiǎn)[5],為此,瘢痕子宮再妊娠高齡產(chǎn)婦的分娩方式成為產(chǎn)科醫(yī)生研究的重點(diǎn)。本研究旨在探討瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦分娩方式的影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2020年5月至2021年5月本院57例瘢痕子宮再次妊娠高齡產(chǎn)婦作為本次研究的臨床資料,根據(jù)分娩方式的不同分為對(duì)照組(31例)與觀察組(26例)。對(duì)照組年齡 36～45歲,平均(38.70±2.47)歲;孕周37至41周,平均(39.46±1.23)周。觀察組年齡 35～42 歲,平均(36.21±1.98)歲;孕周37至41周,平均(38.65±1.49)周。兩個(gè)組別的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①高齡產(chǎn)婦均有剖宮產(chǎn)史,與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔24個(gè)月以上;②產(chǎn)婦及家屬均知情并同意本研究,并自愿參加;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①非單胎妊娠;②產(chǎn)婦合并其他子宮疾病;③精神障礙、交流異常者。

1.3方法 對(duì)本文所有研究對(duì)象開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查,問(wèn)卷內(nèi)容包含產(chǎn)婦的基本情況、剖腹產(chǎn)史、與上次分娩相距的時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)次、高血壓、妊娠糖尿病等。入院后對(duì)所有研究對(duì)象開(kāi)展常規(guī)產(chǎn)檢與超聲檢查,并詳細(xì)記錄胎兒大小、子宮瘢痕愈合情況、子宮下段肌壁厚度等,對(duì)分娩方式進(jìn)行綜合分析。對(duì)照組全部選用再次剖宮產(chǎn)的分娩方式。觀察組均經(jīng)產(chǎn)婦及家屬同意,自愿采用經(jīng)陰道分娩的方式,為產(chǎn)婦做臨產(chǎn)前細(xì)致的身體檢查,確定其是否符合采用陰道分娩的指標(biāo),并預(yù)測(cè)經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)分娩實(shí)際情況,合理采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)或者會(huì)陰側(cè)切等輔助技術(shù)縮短產(chǎn)程,為其采用陰道試產(chǎn)并且分娩成功。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)兩組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中有關(guān)的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較,包括子宮下段肌壁厚度、產(chǎn)程總時(shí)長(zhǎng)與住院時(shí)長(zhǎng)。對(duì)比兩組新生兒情況,包括新生兒體質(zhì)量與新生兒Apgar評(píng)分。其測(cè)評(píng)內(nèi)容包含新生兒心率、呼吸的狀況、皮膚顏色、對(duì)刺激的反應(yīng)與肌張力共五個(gè)項(xiàng)目,總分共10分,一般7分及以上表示新生兒體征正常。對(duì)比兩組妊娠結(jié)局,包括產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血。

2 結(jié)果

2.1比較兩組產(chǎn)婦的臨床指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦的年齡、文化程度、產(chǎn)次及分娩孕周比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)次少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組距離上次分娩時(shí)長(zhǎng)多于對(duì)照組,子宮下段肌壁厚度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組的臨床資料比較

2.2比較兩組產(chǎn)婦的分娩指標(biāo) 對(duì)照組總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)顯著短于觀察組,對(duì)照組住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于觀察組,兩組分娩指標(biāo)對(duì)比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組分娩指標(biāo)比較

2.3比較兩組新生兒指標(biāo) 觀察組新生兒體質(zhì)量顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組的新生兒指標(biāo)比較

2.4比較兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局 觀察組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較(n%)

3 討論

剖宮產(chǎn)是應(yīng)用于救治臨床高危妊娠及難產(chǎn)的重要技術(shù),用于顯著改進(jìn)高危產(chǎn)婦與新生兒的妊娠結(jié)局,由于剖宮產(chǎn)的人工干預(yù)性、有創(chuàng)傷性、術(shù)后并發(fā)癥、再次妊娠及分娩產(chǎn)生的問(wèn)題等方面均存在一定風(fēng)險(xiǎn),瘢痕子宮已成為常見(jiàn)的并發(fā)癥。雖然瘢痕子宮對(duì)女性正常生活的影響較小,但是對(duì)于再次妊娠的高齡產(chǎn)婦,伴隨著子宮彈性較差、收縮能力降低以及子宮瘢痕組織薄,分娩難度與風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在我國(guó)實(shí)施三胎政策以后,二胎及三胎產(chǎn)婦持續(xù)增加,瘢痕子宮再妊娠高齡產(chǎn)婦對(duì)于分娩方式的選擇已成為臨床研究的重點(diǎn)[6]。研究者已對(duì)瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性進(jìn)行了探討,但對(duì)于高齡產(chǎn)婦子宮的瘢痕程度與再次分娩方式之間關(guān)系的研究尚不明確。本研究旨在初步探討子宮瘢痕程度與再妊娠高齡產(chǎn)婦分娩方式的影響因素。

本研究中,將妊娠37周以上子宮下段肌層厚度進(jìn)行比較,經(jīng)超聲檢測(cè)對(duì)照組子宮下段肌層厚度明顯低于觀察組(P<0.01)。超聲檢測(cè)子宮下段肌層厚度影響產(chǎn)婦分娩方式。國(guó)外學(xué)者Tanos等人認(rèn)為,通過(guò)超聲檢測(cè)預(yù)測(cè),當(dāng)子宮下段肌層厚度小于2mm,子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)性大[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度應(yīng)介于1.5～2.5mm之間[8]。觀察組分娩時(shí)出血率低于對(duì)照組,住院時(shí)長(zhǎng)少于對(duì)照組(P<0.01),但觀察組產(chǎn)程用時(shí)間高于對(duì)照組,對(duì)比兩組新生兒的Apgar評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著產(chǎn)婦年齡的增加,其分娩所需體力、盆底組織彈性與子宮收縮能力下降,高齡產(chǎn)婦高血壓與妊娠糖尿病等合并癥的發(fā)生率的增加,致使分娩過(guò)程中血管的收縮能力降低,導(dǎo)致經(jīng)陰道分娩成功率下降,使子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)提高[9-11]。新生兒體質(zhì)量的增加,加大瘢痕子宮在分娩過(guò)程中所受張力及破裂的風(fēng)險(xiǎn),并延長(zhǎng)產(chǎn)程,使陰道分娩失敗率增加[12]。另外,再次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)后時(shí)長(zhǎng)較短的產(chǎn)婦,子宮壁較薄,彈性變差,易產(chǎn)生子宮瘢痕破裂,使陰道分娩失敗的幾率增加[13]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組產(chǎn)褥期感染率和產(chǎn)后出血率顯著低于對(duì)照組(P<0.01),經(jīng)陰道分娩是安全的分娩方式,在產(chǎn)程中及產(chǎn)后的出血量較少,機(jī)體恢復(fù)時(shí)間短,而且住院費(fèi)用低,并發(fā)癥出現(xiàn)幾率低,屬于自然分娩。有研究發(fā)現(xiàn),新生兒經(jīng)陰道分娩,通過(guò)擠壓將機(jī)體內(nèi)大量肺液去除,進(jìn)而減小呼吸綜合征、濕肺等并發(fā)癥的發(fā)生率,因此,陰道分娩的方式對(duì)產(chǎn)婦及新生兒具有一定的綜合性優(yōu)勢(shì)[14-15]。本研究雖具有一定的前瞻性,但因入選樣本量有限,研究結(jié)果具有一定局限性,后續(xù)還需加大臨床樣本量,繼續(xù)驗(yàn)證實(shí)結(jié)果的真實(shí)性。

綜上所述,影響瘢痕子宮高齡產(chǎn)婦再次妊娠選擇分娩方式的影響因素較多,包括年齡增長(zhǎng)、產(chǎn)次≥2次、子宮下段肌層厚度、新生兒體質(zhì)量。臨床需結(jié)合以上因素,制定適合的分娩策略并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。