魏林林 劉東亮 董艷彩

漯河市中心醫(yī)院(河南 漯河 462000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是指具有持續(xù)性的缺血性胸痛,持續(xù)時(shí)間不小于20分鐘,且特有的血清心肌壞死標(biāo)記物的濃度為異常升高狀態(tài),心電圖表現(xiàn)為特有的ST段抬高的一類急性心肌梗死性疾病。臨床上針對(duì)STEMI患者的梗死部位主要以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療為主,可以改善梗死區(qū)域的心肌狀態(tài),目前主要采用冠脈注入替羅非班以調(diào)節(jié)STEMI患者的血管內(nèi)皮因子水平,但可能引起再灌注心律失常的發(fā)生[1]。研究[2]表明,缺血后適應(yīng)((ischemic postconditioning,IPOC)治療STEMI患者可調(diào)節(jié)心功能,改善再灌注損傷。本研究旨在探討IPOC對(duì)STEMI患者再灌注損傷及內(nèi)皮功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月至2019年6月期間所收治的86例STEMI患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組43例,男28例,女15例;年齡42～65(53.57±9.34)歲;PCI時(shí)間20～43(31.56±9.43)min;梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery,IRA)類型為左前降支18例,左回旋支11例,右冠狀動(dòng)脈14例。觀察組43例,男26例,女17例;年齡45～68(56.54±9.42)歲;PCI時(shí)間20～43(31.54±9.51)min;IRA類型為左前降支19例,左回旋支8例,右冠狀動(dòng)脈16例。兩組STEMI患者在年齡、性別等方面經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)心肌損傷標(biāo)志物、心電圖等檢查納入符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[3]STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡42～68歲。排除近半年內(nèi)有PCI史,妊娠或哺乳期婦女等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并給予批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組患者均采用橈動(dòng)脈途徑行PCI,僅處理IRA。

1.2.1 對(duì)照組 給予替羅非班。PCI穿刺成功后經(jīng)鞘管給予普通肝素 70U/kg,于指引導(dǎo)絲通過(guò)IRA閉塞病變后在3min內(nèi)向冠脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165,規(guī)格:100mL∶5mg)以25μg/kg,并保持0.075～0.15μg/(kg·min)的輸注速度,維持24～36h。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予IPOC。于導(dǎo)絲通過(guò)IRA閉塞段之后,立即采用球囊以約為600kPa 的壓力促使IRA充盈阻塞,保持30s,待壓力下降到0kPa時(shí),30s行再灌注,循環(huán)3次,然后按照對(duì)照組的方法輸注替羅非班,維持24～36h。

兩組均術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)內(nèi)皮功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1周同時(shí)間抽取兩組患者空腹靜脈血4mL,3000r/min離心8min,分離血清,硝酸還原酶試劑盒(上海滬崢生物科技有限公司)測(cè)定一氧化氮(nitric oxide,NO),放射免疫試劑盒(南京信帆生物科技有限公司)測(cè)定內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1),免疫組化試劑盒(北京百奧萊科技有限公司)測(cè)定蛋白酶激活受體1(protease activated receptors,PAR-1),酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(上海篤瑪生物科技有限公司)測(cè)定血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)水平。

(2)再灌注損傷:比較兩組患者再灌注損傷情況。包括術(shù)后2h發(fā)生再灌注心律失常發(fā)生情況、心肌即刻灌注情況;分別于術(shù)后24h、術(shù)后1周抽取兩組患者清晨空腹靜脈血各1mL,2800r/min離心10min,分離血清,免疫抑制試劑盒(貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司)測(cè)定肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)水平,酶聯(lián)免疫試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)測(cè)定N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)皮功能 兩組術(shù)后1周末ET-1、PAR-1、vWF水平較術(shù)前降低,觀察組低于對(duì)照組;NO水平較術(shù)前升高,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組STEMI患者在術(shù)前、術(shù)后1周末內(nèi)皮功能比較

2.2再灌注損傷 觀察組術(shù)后2 h再灌注心律失常發(fā)生率2.33%(1/43)低于對(duì)照組的6.98%(3/43),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后心肌即刻灌注發(fā)生率2.33%(1/43)低于對(duì)照組的9.30%(4/43),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后24h CK-MB水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后1周NT-proBNP水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組STEMI患者術(shù)后的再灌注損傷情況比較

3 討論

STEMI患者在發(fā)病前常自覺(jué)乏力,感覺(jué)胸部憋悶不適,稍加活動(dòng)便覺(jué)得心悸、煩躁,甚至出現(xiàn)氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀,隨之感覺(jué)疼痛,并于安靜或睡眠狀態(tài)下自覺(jué)疼痛加重,甚至出現(xiàn)發(fā)熱的情況,可伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等消化道反應(yīng),嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難,甚至休克。STEMI多發(fā)于既往有冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)病變的患者,部分糖尿病病人或老年人起初無(wú)疼痛感,而75%～95%的患者多伴有心律失常,且多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi),尤其24小時(shí)內(nèi)?，F(xiàn)臨床上多采用替羅非班可調(diào)節(jié)STEMI的心功能,但血管內(nèi)皮功能調(diào)控不佳[4]。研究[5]表明,IPOC治療STEMI患者可改善內(nèi)皮因子水平,調(diào)控心功能指標(biāo)。

STEMI患者由于行PCI術(shù),促使其血管內(nèi)皮細(xì)胞中的可溶性細(xì)胞黏附因子1及可溶性血管細(xì)胞黏附分子1的表達(dá)上調(diào),導(dǎo)致患者的白細(xì)胞粘附分子與細(xì)胞及血管間的粘附分子產(chǎn)生相互作用,致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[6]。結(jié)果示兩組術(shù)后1周末ET-1、PAR-1、vWF水平較術(shù)前降低,觀察組低于對(duì)照組;NO水平較術(shù)前升高,觀察組高于對(duì)照組,表明IPOC可改善行PCI術(shù)的STEMI患者的血管內(nèi)皮功能。替羅非班參與內(nèi)皮細(xì)胞血小板的相互作用,誘導(dǎo)白細(xì)胞介素 1激活通路的爆發(fā),促使趨化和粘附內(nèi)皮細(xì)胞的活動(dòng)增加,減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,進(jìn)而改善內(nèi)皮因子水平[7]。而IPOC可促使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境與細(xì)胞外環(huán)境之間處于酸堿相對(duì)平衡的狀態(tài),促使線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔道的通道減少,拮抗心肌細(xì)胞的凋亡進(jìn)程,降低缺血再灌注損傷,促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的黃嘌呤氧化酶途徑以及線粒體細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)等產(chǎn)生氧自由基的能力減弱,降低血管內(nèi)皮的損傷,改善血管內(nèi)皮因子水平[8]。說(shuō)明IPOC聯(lián)合替羅非班對(duì)行PCI術(shù)的STEMI患者可更顯著調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能。

STEMI患者由于長(zhǎng)時(shí)間缺血,引起其血管內(nèi)皮功能失常,促使內(nèi)皮細(xì)胞偽足與膜結(jié)合,并且二者產(chǎn)物致使毛細(xì)血管管腔處于異常閉塞狀態(tài),而血管內(nèi)紅細(xì)胞異常填充巨大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙,加之激活中性粒細(xì)胞,促使大量炎性因子及氧自由基釋放,引起缺血再灌注損傷[9]。替羅非班可拮抗纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb / Ⅲa 受體的結(jié)合,抑制血小板聚集,拮抗血小板交聯(lián),降低炎癥因子、粘附因子及趨化因子的釋放,拮抗縮血管物質(zhì)的分泌,進(jìn)而減輕缺血再灌注損傷[10]。IPOC通過(guò)將阿片樣物質(zhì)激活,促使內(nèi)源性腺苷釋放以及內(nèi)源性NO分泌增多,而且促使組織因子的表達(dá)下調(diào),將細(xì)胞膜表面受體激活,促使MEK1/2-ERK1/2 信號(hào)通路以及PI3K-Alt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路兩條再灌注損傷補(bǔ)救激酶的通路被激活,并且可維持細(xì)胞內(nèi)外酸堿平衡,降低炎性因子的分泌以及活性氧的釋放,促使線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔道的開(kāi)放處于抑制狀態(tài),降低缺血再灌注損傷的發(fā)生[11]。結(jié)果示觀察組術(shù)后24h CK-MB水平低于對(duì)照組;觀察組術(shù)后1周NT-proBNP水平低于對(duì)照組,表明IPOC聯(lián)合替羅非班治療行PCI術(shù)的STEMI患者更有效改善再灌注損傷狀態(tài)。

綜上所述,IPOC對(duì)STEMI患者可通過(guò)激活再灌注損傷補(bǔ)救激酶的通路以改善缺血再灌注損傷,調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮因子水平,療效優(yōu)于替羅非班,值得臨床推廣應(yīng)用。