孫愛(ài)童，馮德喜，郭麗娜，徐曉娟

顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高是顱腦損傷患者病情急劇惡化的重要原因之一,因此顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)尤為重要[1]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是一種觀察顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓變化的重要手段[2]。ICP的監(jiān)測(cè)包括有創(chuàng)直接監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)間接評(píng)估2種方法。目前有創(chuàng)性的ICP監(jiān)測(cè)是金標(biāo)準(zhǔn)，主要有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外等腦組織顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，其中腦室內(nèi)導(dǎo)管法最為準(zhǔn)確[3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，近幾年已有研究報(bào)道通過(guò)超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)可以預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓的增高,該方法具有無(wú)創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。眾多研究中，超聲測(cè)量ONSD與有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)相關(guān)性的研究較少?，F(xiàn)采用腦室內(nèi)置管監(jiān)測(cè)ICP，同時(shí)測(cè)量ONSD值，分析ONSD值與ICP增高的相關(guān)性及其診斷ICP增高的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月—2021年9月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)科收治的因顱腦外傷住院患者45例，男30例，女15例?；颊咴趥?12 h內(nèi)均接受顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果分為ICP正常組(ICP≤20 mmHg)22例和ICP增高組 (ICP >20 mmHg)23例。除ICP外，2組患者其他臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202103012L)，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組顱腦損傷患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有ICP監(jiān)測(cè)手術(shù)指征[7]，采用腦室內(nèi)置管直接監(jiān)測(cè)ICP；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在眼部疾病史，如眼部外傷、感染、青光眼、視神經(jīng)腫瘤等。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 ICP監(jiān)測(cè)：患者均在全身麻醉下，將腦室型ICP監(jiān)測(cè)儀(數(shù)字式，Codman ICP EXPRESS，美國(guó)強(qiáng)生公司)有創(chuàng)放置在側(cè)腦室前角，行持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)，記錄ICP值。

1.3.2 ONSD測(cè)量：患者術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，1 h內(nèi)行床旁超聲ONSD測(cè)量，受檢者取仰臥位，頭保持正中位，雙眼瞼閉合，覆蓋無(wú)菌透明膜，將探頭上涂無(wú)菌耦合劑，運(yùn)用 Philips(IU-22)彩色超聲儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，輸出功率調(diào)至最低，輕輕放在受檢者閉合的眼瞼上,對(duì)受試者分別采用橫向掃描和縱向掃描，在玻璃體的透聲下，獲得合適圖像后，調(diào)整輸出強(qiáng)度和超聲增益，當(dāng)視神經(jīng)鞘邊界顯示清晰后，可以觀察到視神經(jīng)鞘表現(xiàn)為條狀低回聲，放大圖像，測(cè)量眼球后3 mm的ONSD寬度，分別測(cè)量雙眼ONSD，每個(gè)斷面測(cè)量2次，記錄其平均值。檢測(cè)過(guò)程由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師操作完成。

2 結(jié) 果

2.1 2組ICP、超聲測(cè)量ONSD比較 顱腦損傷患者45例中，ICP>20 mmHg者23 例，ICP≤20 mmHg者22例。ICP正常組患者ONSD平均值為(4.77±0.64)mm，ICP增高組為(5.89±0.48)mm，ICP正常組低于ICP增高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.771，P<0.001)，見(jiàn)圖1。

圖1 超聲測(cè)量ICP正常組(A)和ICP增高組(B)ONSD比較

2.2 ONSD與ICP相關(guān)性分析 Spearman分析結(jié)果顯示，ONSD平均值與ICP呈正相關(guān)(r=0.872，P<0.001)。

2.3 不同部位ONSD診斷ICP增高的價(jià)值分析 左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)ONSD平均值診斷ICP增高的AUC分別為0.924、0.932、0.932，三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.907、1.522、0.001,P均>0.05)，三者對(duì)于診斷ICP增高都具有良好的診斷價(jià)值，見(jiàn)表2、圖2。

表2 不同部位ONSD 診斷ICP增高的價(jià)值分析

圖2 ONSD診斷ICP增高的ROC曲線

3 討 論

顱內(nèi)壓增高在顱腦損傷、腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中是常見(jiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，及時(shí)有效的監(jiān)測(cè)ICP是成功救治的關(guān)鍵[8-9]。ICP監(jiān)測(cè)是診斷顱內(nèi)壓升高最客觀的方法，它對(duì)于早期診斷顱內(nèi)壓增高、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、判斷和改善預(yù)后有著重要意義。ICP的監(jiān)測(cè)包括有創(chuàng)直接監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)間接評(píng)估2種方法。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)比較準(zhǔn)確，但會(huì)給患者帶來(lái)出血和感染等并發(fā)癥，且費(fèi)用高昂，所以，有創(chuàng)性 ICP監(jiān)測(cè)在臨床中受到了限制[10-11]。無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)作為重要的評(píng)估手段逐步應(yīng)用于臨床。

近年來(lái)，超聲測(cè)量ONSD值評(píng)估ICP增高成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。正確認(rèn)識(shí)視神經(jīng)鞘的正常解剖結(jié)構(gòu)有助于更加準(zhǔn)確地測(cè)量ONSD。視神經(jīng)屬于腦組織的一部分，周?chē)杏材X膜、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜包圍。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，內(nèi)有橫梁式的蛛網(wǎng)膜下腔。視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔自由溝通，顱內(nèi)充盈的腦脊液可通過(guò)神經(jīng)管進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，其壓力從蛛網(wǎng)膜下腔傳遞到視神經(jīng)周?chē)暽窠?jīng)鞘內(nèi)間隙擴(kuò)張，從而表現(xiàn)為ONSD的擴(kuò)大[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICP增高會(huì)影響ONSD變化，ICP增高可使 ONSD增寬。Robba等[13]研究也證實(shí)，視神經(jīng)鞘是顱內(nèi)腦膜結(jié)構(gòu)的直接延續(xù)，顱內(nèi)壓升高可使 ONSD 增大，其研究表明，經(jīng)眶B型超聲檢測(cè)ONSD是評(píng)估顱內(nèi)壓增高的一項(xiàng)有效可行的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段。同時(shí)本研究通過(guò)Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示超聲測(cè)量ONSD 值與腦室內(nèi)置管直接監(jiān)測(cè)ICP呈正相關(guān)，提示超聲測(cè)量 ONSD 可以準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓力變化，可以作為一種無(wú)創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法。

目前國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究對(duì)ONSD評(píng)估ICP增高的臨界值沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但以 5.0～5.9 mm 作為超聲測(cè)量 ONSD臨界值范圍的專業(yè)指標(biāo)，已在本研究領(lǐng)域達(dá)成共識(shí)[14-15]。大多數(shù)學(xué)者研究推薦 ONSD>5 mm 作為顱內(nèi)壓增高的臨界值[16]。本研究得出左側(cè)ONSD臨界值為5.15 mm，右側(cè)ONSD臨界值為5.30 mm，雙側(cè)ONSD臨界值為5.20 mm。同時(shí)發(fā)現(xiàn)三者診斷價(jià)值差異不大，說(shuō)明ONSD診斷ICP增高比較穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)闇y(cè)量部位不同而影響診斷價(jià)值，對(duì)于診斷ICP增高都具有良好的診斷價(jià)值。陳艷等[17]研究給出ONSD最佳臨界值為5.1 mm，與本研究接近。但是本研究存在一定局限性，在樣本量、ON走行彎曲度等方面，會(huì)在一定程度影響測(cè)量結(jié)果，因此，需要開(kāi)展多中心研究，增大樣本量，規(guī)范超聲測(cè)量方法，進(jìn)一步明確ONSD診斷ICP增高的最佳臨界值。

綜上所述，超聲檢測(cè)球后視神經(jīng)鞘直徑評(píng)估ICP增高具有簡(jiǎn)便、快速、安全、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，超聲測(cè)量ONSD和ICP有著明顯的相關(guān)性，測(cè)量ONSD判斷ICP增高具有可行性及較高的診斷價(jià)值，它將成為監(jiān)測(cè)ICP的一個(gè)新方向，為臨床診斷與治療提供依據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

孫愛(ài)童:設(shè)計(jì)研究方案，課題設(shè)計(jì)，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě);馮德喜:提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文審核;郭麗娜、徐曉娟:資料搜集整理