王明月，葛小霞，伊高成，顏曉曉，鄭智勇

患兒女童，4歲，因間斷腹痛13天，皮疹11天，關(guān)節(jié)腫痛3天，低熱2天，于2016年12月26日入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；純号加袊I血，量多，拉黑水樣便，量多，無膿液；給予抗炎、抗過敏、改善循環(huán)、止敏止血等處理，但體溫反復(fù)，腹痛及皮疹無緩解。遂轉(zhuǎn)診至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，門診擬“過敏性紫癜、紫癜性腎炎”收住入院。實驗室檢查：尿素氮7.4 mmol/L，肌酐37.0 μmol/L，白蛋白22.6 g/L；EBV DNA測定9.41E+03 IU/mL，巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus， CMV)的DNA測定1.44E+03 IU/mL；CMV的IgG抗體(+)，CMV的IgM抗體陰性；抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體、抗核抗體譜均陰性；抗心磷脂抗體檢測陰性；pANCA、cANCA、MPO-ANCA及PR3-ANCA均陰性。尿常規(guī)：尿蛋白(-)，尿隱血、尿酮體(+)。CT示：消化道穿孔，內(nèi)可見氣體密度影，腹腔內(nèi)見液性低密度影，腹膜周圍脂肪間隙模糊。臨床診斷：消化道穿孔伴腹腔積液、腹膜炎，即行急診剖腹探查手術(shù)，行部分回腸切除術(shù)，標(biāo)本送病理檢查。

病理檢查眼觀：腸管1段，長34 cm；距一側(cè)切緣2.5 cm處腸管呈灰褐色，灰褐色區(qū)域腸管長4 cm，系膜緣處可見穿孔，穿孔面積1 cm×0.8 cm，黏膜面皺襞消失，可見血凝塊附著，漿膜面呈灰黑色，被覆膿苔(圖1)，切面灰黑、灰褐色，質(zhì)地略脆；余腸管未見明顯異常。鏡檢：病變累及的回腸組織黏膜層及黏膜下層廣泛出血性梗死，表面化膿性滲出，局部潰瘍形成，并形成急性穿孔；腸壁小靜脈血管廣泛顯著淤血(圖2)，腸壁肌層大部分存在，局部肌層壞死；漿膜層化膿性炎癥伴膿苔覆蓋，局部膠原纖維增生。免疫表型：腸壁小動脈壁有IgA(圖3)、IgG、C3d()，IgM、C1q(+)沉積，小動脈、小靜脈腔內(nèi)CD61陽性的血栓凝集塊(圖4)，小血管內(nèi)皮或小血管壁細(xì)胞散見少量CMV(早、晚期抗原)陽性細(xì)胞(圖5)；C4d陰性。原位雜交檢測EBER呈陰性。

圖1 腸管1段，腸壁漿膜面呈灰黑色，被覆膿苔(箭頭) 圖2 腸壁小靜脈血管擴(kuò)張，廣泛顯著淤血，血管壁纖維素性滲出(箭頭)圖3 腸壁小動脈見IgA沉積(箭頭)，EliVision法 圖4 小動脈、小靜脈腔內(nèi)CD61陽性(箭頭)，提示血栓形成，EliVision法 圖5 小血管內(nèi)皮或小血管壁細(xì)胞散見少量CMV早期抗原(A)、CMV晚期抗原(B)陽性細(xì)胞(箭頭)，EliVision法

病理診斷：CMV感染相關(guān)過敏性紫癜合并小腸出血性梗死、穿孔。

討論本例患兒有腹痛、消化道出血、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，全身皮膚皮疹反復(fù)；全腹CT示消化道穿孔伴腹腔積液、腹膜炎。鏡下見局部回腸出血性梗死伴穿孔和化膿性炎癥。免疫表型：腸壁小血管壁有明顯IgA沉積伴血管炎改變；CD61示多數(shù)小動脈、小靜脈腔內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致腸管血液循環(huán)障礙，引起急性出血性腸梗死，繼而引起穿孔，并繼發(fā)化膿性炎癥，手術(shù)治療3個月后行腎組織穿刺活檢，病理提示過敏性紫癜性腎炎(Ⅲ級B型)。

本例除腸壁血管IgA沉積及血管炎改變外，免疫組化染色示小血管內(nèi)皮或小血管壁細(xì)胞散見少量CMV陽性細(xì)胞，結(jié)合臨床實驗室檢查，血CMV的DNA及尿CMV的DNA均升高，證實伴CMV感染。臨床經(jīng)過抗病毒治療及激素沖擊治療后，血CMV的DNA測定轉(zhuǎn)陰性，分別于3、6個月檢查未見復(fù)發(fā)。

過敏性紫癜又稱急性血管性紫癜或Henoch-Schonlein紫癜，是IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎，是好發(fā)于兒童的[1]常見變態(tài)反應(yīng)性疾病，以白細(xì)胞碎裂性血管炎和小血管炎(包括毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈)為病理特征[2]，疾病發(fā)展多為良性自限性過程，與多種誘發(fā)因素有關(guān)。目前，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機制為含有IgA的免疫復(fù)合物沉積于微血管壁導(dǎo)致全身性血管炎[3]，病變主要累及皮膚、黏膜、胃腸、關(guān)節(jié)以及腎臟等部位的毛細(xì)血管壁，使其滲透脆性增加，造成出血，嚴(yán)重者可并發(fā)穿孔，穿孔多發(fā)生于回腸。過敏性紫癜可發(fā)生顱內(nèi)出血或累及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生心肌炎和心包炎，也有文獻(xiàn)報道可以引起后腰部皮下水腫[4]。

CMV是一種皰疹病毒組DNA病毒，多為隱匿性感染，臨床無典型特征，發(fā)病機制尚不清楚。其可以是內(nèi)皮細(xì)胞CMV直接感染，也可以通過CMV相關(guān)的自身免疫誘導(dǎo)的免疫介導(dǎo)的血管損傷[5]。有文獻(xiàn)報道[6]在免疫能力強的兒科患者中，CMV感染/活化觸發(fā)了一種與過敏性紫癜非常相似的系統(tǒng)性血管炎，包括皮膚和全身表現(xiàn)。目前認(rèn)為CMV腸炎是由于患者的免疫抑制狀態(tài)引起的并發(fā)癥，對于糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差的過敏性紫癜患者，考慮CMV再激活[7]。本例通過陽性血清學(xué)檢測證實CMV感染；組織學(xué)及免疫組化證實CMV感染了回腸；經(jīng)過抗病毒治療后CMV的DNA檢測陰性，IgG抗體滴度下降，臨床癥狀緩解，根據(jù)這些表現(xiàn)本例符合CMV感染相關(guān)性過敏性紫癜。

鑒別診斷：(1)血小板減少性紫癜：因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓聚核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病，血清具有抗核抗體為主的大量不同自身抗體，80%的患者可出現(xiàn)皮疹，以頰部蝶形紅斑為特征，病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常，是由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合的免疫復(fù)合物引起，而過敏性紫癜由免疫復(fù)合物IgA介導(dǎo)。過敏性紫癜可出現(xiàn)一系列消化道癥狀，還需與其他外科急腹癥進(jìn)行鑒別，如胃潰瘍、十二指腸穿孔、闌尾炎等鑒別。

CMV治療主要為對癥處理以及抗病毒治療，早期CMV患者使用糖皮質(zhì)激素可有效緩解過敏性紫癜腹部癥狀[8]，進(jìn)而減少腸套疊和腸出血的發(fā)生風(fēng)險。