吳凡

淮南市中醫(yī)院心電圖室 安徽省淮南市 232007

冠心病是危害國人健康的常見疾病，2型糖尿病是全球患病率較高的慢性疾病，亦是心腦血管疾病的高危因素［1］。有研究證實(shí)，患者患上糖尿病后10年內(nèi)合并冠心病發(fā)生率超過20%［2］。糖尿病合并冠心病病情嚴(yán)重，病死率高，早期診斷、及時治療對改善患者病情有重要意義。冠狀動脈造影雖然是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其是有創(chuàng)檢查，不能作為初篩檢查手段。動態(tài)心電圖是現(xiàn)今診斷心臟疾病的有效方法，可彌補(bǔ)常規(guī)心電圖記錄時間短、診斷不連續(xù)的缺點(diǎn)［3］。糖尿病合并冠心病患者早期缺乏特異性表現(xiàn)，且糖尿病常累及神經(jīng)，致心絞痛癥狀不明顯，病情隱匿?；颊哽o息時心電活動改變不明顯，為了提高疾病診斷率，輔以運(yùn)動負(fù)荷心電圖檢查，以期提高疾病診斷率。

資料與方法

一、一般資料

選取淮南市中醫(yī)院2020年1月至2021年12月期間收治的73例疑似為糖尿病合并冠心病患者，男性46例，女性27例；年齡45～73歲；糖尿病病程3～24年。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；患者可接受且身體狀況可耐受運(yùn)動負(fù)荷心電圖檢查；臨床資料完整；患者及家屬對本研究的目的及方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有心肌梗死病史、心電圖ST-T演變史、心電異常Q波、心肌酶異常者；超聲心動圖顯示心肌肥厚者；心電圖檢查顯示預(yù)激綜合征、束支阻滯等心律失常者；伴肝腎功能不全、惡性腫瘤、腦血管疾病者。

二、方法

兩組患者檢查前均未服用地高辛、阿托品等強(qiáng)心劑或心率抑制類藥物。采用12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖（美國Mortara醫(yī)療器械公司產(chǎn)）連續(xù)監(jiān)測24 h心電信號，上肢兩電極位于左鎖骨、右鎖骨下窩，下肢電極分別位于左右下腹，盡量遠(yuǎn)離胸導(dǎo)聯(lián)電極；V1～V6導(dǎo)聯(lián)置于位置同常規(guī)心電圖，叮囑患者詳細(xì)記錄生活日志，人機(jī)對話，去除偽差及干擾。監(jiān)測前患者保持舒緩的情緒，不可酗酒、吸煙、飲用咖啡及劇烈運(yùn)動，將動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)經(jīng)分析系統(tǒng)自動計算心率變異性（heart rate variability, HRV）時域指標(biāo)。

運(yùn)動負(fù)荷心電圖：檢測期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓，采用Bruce方案，連續(xù)監(jiān)測運(yùn)動前、運(yùn)動中及運(yùn)動后的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。運(yùn)動終止：收縮壓<80 mmHg或≥220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；心率達(dá)到該年齡組估算最高心率的85%；心電圖出現(xiàn)ST段下降0.2 mV；患者無法堅持運(yùn)動［5-6］。于上午8：00至9：00記錄，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下做上下樓梯運(yùn)動3～7 min，隨后安靜休息，待心跳恢復(fù)、呼吸平穩(wěn)，卸下記錄儀，回放分析。

三、觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

以冠狀動脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，病變血管狹窄程度≥50%為陽性。比較運(yùn)動負(fù)荷心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對糖尿病合并冠心病的診斷價值。運(yùn)動負(fù)荷心電圖陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動過程中或結(jié)束后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段呈水平型或下斜型降低0.1 mV以上，持續(xù)2 min；運(yùn)動過程中出現(xiàn)心絞痛或有心律失常；運(yùn)動過程中收縮壓較之前降低10 mmHg以上。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平下移0.05 mV以上；T波低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。比較糖尿病組、糖尿病合并冠心病組患者HRV的時域指標(biāo)，包括清醒時竇性心搏R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5 min竇性R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰正常R-R間期差值>50 ms占總R-R間期數(shù)比值（pNN50）。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、運(yùn)動負(fù)荷心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查與冠脈造影診斷糖尿病合并冠心病的結(jié)果

73例疑似合并冠心病患者中，經(jīng)冠脈造影檢查有53例合并冠心?。?2.6%），動態(tài)心電圖檢出38例陽性，運(yùn)動負(fù)荷心電圖檢出42例陽性，聯(lián)合檢查檢出52例陽性，見表1。

表1 運(yùn)動負(fù)荷心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查與冠脈造影診斷糖尿病合并冠心病的結(jié)果（例）

二、運(yùn)動負(fù)荷心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖及兩者聯(lián)合檢查對糖尿病合并冠心病的診斷價值

運(yùn)動負(fù)荷心電圖與12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖聯(lián)合診斷糖尿病合并冠心病的敏感性、特異性及陽性和陰性預(yù)測值均高于兩者單獨(dú)檢查（P<0.05），見表2。

表2 運(yùn)動負(fù)荷心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖及兩者聯(lián)合檢查對糖尿病合并冠心病的診斷價值（%）

三、兩組患者HRV時域指標(biāo)比較

合并冠心病組SDNN、SDANN、pNN50值均低于單純糖尿病組（P<0.05），見表3。

表3 合并冠心病組與單純糖尿病組HRV時域指標(biāo)比較（）

表3 合并冠心病組與單純糖尿病組HRV時域指標(biāo)比較（）

注：與單純糖尿病組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) SDNN(ms) SDANN(ms)pNN50(%)單純糖尿病組 20 115.3±26.9 101.7±28.8 7.6±1.4合并冠心病組 53 95.2±18.5a 82.4±18.6a 4.8±1.2a

討 論

糖尿病患者存在長期高血糖狀態(tài)，使多數(shù)患者出現(xiàn)胰島素抵抗問題，且隨著病程時間延長，患者心功能逐漸變差，心臟自主神經(jīng)功能也明顯損害［7］。其中冠心病是糖尿病患者常見并發(fā)癥，預(yù)后差、病死率高。而且糖尿病患者常見無痛性心肌梗死，伴有不同程度的冠脈粥樣硬化，需要早期診斷，及時治療。動態(tài)心電圖是診斷冠心病的有效方法，可連續(xù)24 h記錄患者心電信息，詳細(xì)記錄患者休息、活動、睡眠時的心電信息，故能提高心肌缺血檢出率［8］。熊玉琴等［9］研究表明動態(tài)心電圖診斷冠心病有較高的準(zhǔn)確率，ST段壓低診斷敏感度為45.66%，特異度為81.71%，ST段壓低時SDNN、RMSSD中任意陽性時的敏感度為73.41%，特異度為85.35%。南潮平等［10］研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作的檢出率為85.00%，且高于常規(guī)心電圖的62.50%（P<0.05）。以上研究均證實(shí)動態(tài)心電圖對冠心病有較高的診斷效能。但部分患者在安靜時無心肌缺血表現(xiàn)，存在疾病漏診、誤診情況。而患者運(yùn)動時，心肌耗氧量增加，會出現(xiàn)心電圖改變。因此采用運(yùn)動負(fù)荷心電圖檢查時，隨著患者運(yùn)動量提高，心率也隨之增快，且與心臟負(fù)荷量、耗氧量具有線性相關(guān)［11］。

吳霏霏［12］研究顯示聯(lián)合檢查糖尿病合并冠心病的敏感度為94.44%，高于運(yùn)動負(fù)荷心電圖和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖單一檢查（P<0.05）。本研究顯示，聯(lián)合檢查診斷糖尿病合并冠心病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性及陰性預(yù)測值分別為96.23%、95.00%、95.89%、98.08%、90.48%，均高于運(yùn)動負(fù)荷心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖單一檢查（P<0.05），與上述研究結(jié)果一致。李燁芳等［13］研究顯示運(yùn)動平板試驗法診斷糖尿病合并冠心病的敏感度為87.10%，高于動態(tài)心電圖的69.70%（P<0.05），但檢出率、準(zhǔn)確率、特異度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

HRV可反映患者竇性心率在一定時期或周期內(nèi)的心率差異，可準(zhǔn)確反映患者心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)及耐受程度［14］。其中SDNN可準(zhǔn)確反映患者竇性心律變化程度以及交感神經(jīng)控制下的心臟收縮狀態(tài)，SDANN主要反映較大區(qū)間內(nèi)心率變化與短時間內(nèi)心搏外總體交感神經(jīng)反應(yīng)程度，pNN50主要反映短時間內(nèi)患者心臟搏動狀況。由于糖尿病患者血糖失衡或心肌炎癥反應(yīng)，會造成自主神經(jīng)損害，使HRV變異性明顯降低。本研究顯示，合并冠心病組SDNN、SDANN、pNN50值均低于單純糖尿病組（P<0.05）。糖尿病患者合并冠心病后，心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重，心臟自主神經(jīng)功能逐漸退化，心臟搏動晝夜節(jié)律逐漸消失，故造成HRV明顯減弱，乃至消退。