蘇麗梅 李秀紅 杜珺 仇杰

濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院（1特檢科，2腎臟風(fēng)濕科） 山東省濰坊市 261200

慢性腎功能衰竭晚期可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)損害，以多發(fā)性周圍神經(jīng)病最常見(jiàn)［1］。多發(fā)生于慢性長(zhǎng)期腎功能衰竭或血液透析患者，主要影響感覺(jué)神經(jīng)，病程長(zhǎng)者可影響到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。臨床多起病緩慢，早期主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)神經(jīng)病，具有長(zhǎng)度依賴性損害的特點(diǎn)，深感覺(jué)障礙較明顯，到晚期可出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端無(wú)力，肌肉萎縮。其發(fā)病機(jī)制不明確，家族史、基因病變、鐵缺乏、多巴胺減少、B族維生素代謝異常以及尿毒癥毒素的蓄積均可能與其發(fā)病有關(guān)［2］。常規(guī)的遠(yuǎn)端神經(jīng)電生理檢查在診斷尿毒癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病中有重要價(jià)值，但以檢測(cè)下肢神經(jīng)多見(jiàn)［3］。本研究通過(guò)檢測(cè)慢性腎功能衰竭患者上下肢多項(xiàng)周圍神經(jīng)電生理指標(biāo)，更詳細(xì)、準(zhǔn)確的了解慢性腎功能衰竭患者周圍神經(jīng)變化情況。

資料與方法

一、一般資料

選擇2020年11月至2021年5月在山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院血液透析室定期透析患者32例作為尿毒癥組，同時(shí)選擇本院職工或職工家屬17名作為健康對(duì)照組。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均知情同意。尿毒癥組男15例，女17例，年齡23～71歲，平均（53±16）歲，透析治療時(shí)間0.5～13年，均符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球?yàn)V過(guò)率<10 ml/L，血肌酐>707 mmol/L［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷引起的周圍神經(jīng)損害；糖尿病、酒精性、藥物中毒性周圍神經(jīng)病及遺傳性神經(jīng)病等引起周圍神經(jīng)病變者。對(duì)照組男12例，女5例，年齡38～71歲，平均（54±11）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.188，P=0.852）。

二、檢查方法

儀器及參數(shù) 使用美國(guó)尼高力Viking Quest型肌電誘發(fā)電位儀，室溫25～28℃，皮溫控制在30℃左右。用盤狀表面電極記錄，手柄刺激器檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)及部分感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，環(huán)狀電極刺激檢查部分感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)。地線放于刺激電極和記錄電極之間，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)頻率均為1.0 Hz，根據(jù)檢查部位適當(dāng)增大或減小傳導(dǎo)頻率。掃描速度5 ms/D，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)靈敏度5 mV/D，感覺(jué)傳導(dǎo)靈敏度2～10μV/D。

檢測(cè)內(nèi)容 上肢：尿毒癥組患者未造瘺側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）、末端潛伏期（distal latency, DL）及復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential, CMAP）波幅，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity, SNCV）、峰潛伏期（peak latency, PL）及感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅。下肢：雙下肢的脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV、DL及波幅，脛后神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)的SNCV、PL及波幅。常規(guī)測(cè)量感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度中潛伏期多為起始潛伏期，起始潛伏期由于受干擾因素較多，刺激偽跡過(guò)大，造成潛伏期測(cè)量不準(zhǔn)確［5］，而峰潛伏期較清晰且穩(wěn)定，本文采集的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的潛伏期均為峰潛伏期，傳導(dǎo)速度=刺激點(diǎn)到記錄點(diǎn)之間的距離/峰潛伏期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)樣本進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、32例尿毒癥患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

尿毒癥組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中，下肢有1例脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未引出，感覺(jué)神經(jīng)中1例腓淺神經(jīng)未引出，4例脛后神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)未引出，均為年齡超過(guò)65歲、透析時(shí)間8年以上的患者。

二、兩組DL、CMAP波幅及MNCV比較

與對(duì)照組比較，尿毒癥組各運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的DL明顯延長(zhǎng)（P<0.05），MNCV顯著降低（P<0.001）。與對(duì)照組比較，尿毒癥組腓總神經(jīng)CMAP波幅降低（P<0.001），正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)波幅與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與尿毒癥組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)DL、CMAP波幅及MNCV比較（）

表1 對(duì)照組與尿毒癥組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)DL、CMAP波幅及MNCV比較（）

DL(ms) MNCV(m/s) CMAP波幅(mV)正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng) 腓總神經(jīng)對(duì)照組 17 3.30±0.35 2.44±0.23 3.84±0.44 3.52±0.48 57.1±3.2 57.2±3.9 46.9±2.3 48.5±2.8 14.2±4.0 12.8±2.9 16.8±5.7 8.8±3.0尿毒癥組 32 3.90±1.27 2.75±0.38 5.08±0.82 4.03±1.02 52.3±5.2 52.1±6.4 41.8±5.0 42.5±5.6 13.7±6.1 11.8±3.7 14.35±7.0 6.2±2.9 t值 2.364 2.698 6.892 2.535 4.274 3.182 4.633 4.684 0.216 1.126 1.574 4.129 P值 0.022 0.010 <0.001 0.014 <0.001 0.003 <0.001 <0.001 0.830 0.266 0.120 <0.001組別 例數(shù)

三、兩組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)比較

與對(duì)照組比較，尿毒癥組上下肢各神經(jīng)PL明顯延長(zhǎng)，SNCV、SNAP波幅顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.001 ），見(jiàn)表2、表3、表4。

表2 對(duì)照組與尿毒癥組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)PL比較（ms，）

表2 對(duì)照組與尿毒癥組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)PL比較（ms，）

組別 例數(shù) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng) 腓總神經(jīng) 腓腸神經(jīng) 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) 足底外側(cè)神經(jīng)對(duì)照組 17 2.73±0.22 2.42±0.22 4.35±0.41 7.24±0.69 2.96±0.39 2.56±0.61 2.54±0.64尿毒癥組 32 3.07±0.50 2.68±0.34 4.82±0.62 8.16±1.18 3.40±0.55 3.25±0.93 3.28±0.93 t值 2.479 2.795 3.742 3.623 3.588 4.112 3.554 P值 0.017 0.007 <0.001 <0.001 <0.001 0.003 <0.001

表3 對(duì)照組與尿毒癥組SNCV比較（m/s，）

表3 對(duì)照組與尿毒癥組SNCV比較（m/s，）

組別 例數(shù) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng) 腓總神經(jīng) 腓腸神經(jīng) 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) 足底外側(cè)神經(jīng)對(duì)照組 17 46.53±3.38 45.11±3.39 36.03±2.98 47.48±3.34 38.62±3.00 45.00±7.11 45.15±7.19尿毒癥組 32 40.28±6.18 38.61±4.77 31.61±4.53 40.17±4.62 32.56±4.15 33.83±8.15 33.25±7.74 t值 3.510 4.906 5.555 7.558 6.740 6.611 6.483 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

表4 對(duì)照組與尿毒癥組SNAP波幅比較（μV，）

表4 對(duì)照組與尿毒癥組SNAP波幅比較（μV，）

組別 例數(shù) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng) 腓總神經(jīng) 腓腸神經(jīng) 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) 足底外側(cè)神經(jīng)對(duì)照組 17 27.82±11.25 17.59±6.25 3.04±1.04 5.04±1.88 18.88±9.70 8.70±4.78 11.73±5.08尿毒癥組 32 17.15±9.20 10.25±4.49 1.54±0.97 3.22±1.84 13.69±8.03 4.65±2.38 5.31±3.11 t值 2.831 4.357 7.200 4.336 2.710 4.708 7.258 P值 0.007 <0.001 <0.001 <0.001 0.008 <0.001 <0.001

討 論

尿毒癥是慢性腎衰竭終末期腎臟主要功能完全喪失造成的代謝紊亂以及一系列癥狀的一組臨床綜合征。尿毒癥可引起多系統(tǒng)病變，神經(jīng)損害是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，常有周圍神經(jīng)損害［6］。其病理改變以遠(yuǎn)端軸索變性為主，并繼發(fā)節(jié)段性脫髓鞘周圍神經(jīng)病。軸索變性主要表現(xiàn)為波幅降低，甚至不能引出［7］，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)均可以受累。神經(jīng)電生理檢查作為一種客觀敏感的檢查方法，不但能提示神經(jīng)病變嚴(yán)重程度，還能提示周圍神經(jīng)損害情況。本研究中檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有1例下肢腓總神經(jīng)及脛后神經(jīng)未引出；感覺(jué)神經(jīng)中1例腓淺神經(jīng)未引出，4例脛后神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、足底外側(cè)神經(jīng)未引出。節(jié)段性脫髓鞘表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢，波幅正常或輕度降低。于秀峙等［8］研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者周圍神經(jīng)病變組受檢神經(jīng)的平均MNCV 和SNCV減慢，平均末端潛伏期延長(zhǎng)，與非病變組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01），與本研究結(jié)果一致。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP波幅除腓總神經(jīng)與對(duì)照組比較有顯著差異外，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)的CMAP波幅與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明尿毒癥患者感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害嚴(yán)重，下肢重于上肢。

有研究顯示尿毒癥性周圍神經(jīng)病在尿毒癥患者中的發(fā)病率約50%［9-10］。其診斷是基于典型的臨床癥狀及電生理檢查。通常電生理檢查結(jié)果和臨床癥狀有差異，部分患者在尿毒癥性周圍神經(jīng)病臨床癥狀表現(xiàn)前，神經(jīng)電生理檢查已經(jīng)有異常表現(xiàn)［11-12］。本研究尿毒癥組32例患者中發(fā)現(xiàn)有明顯臨床癥狀者6例，但神經(jīng)傳導(dǎo)檢查尿毒癥組與對(duì)照組有明顯差異，說(shuō)明周圍神經(jīng)損害要早于臨床癥狀的出現(xiàn)。尿毒癥發(fā)病機(jī)制之一認(rèn)為小分子毒素及中分子毒素是尿毒癥透析患者心血管發(fā)病率和病死率的危險(xiǎn)因素，對(duì)周圍神經(jīng)有直接毒性作用［13］，且中分子毒素血液透析難以清除，隨著慢性腎功能衰竭病情的進(jìn)展，患者自主神經(jīng)系統(tǒng)損害加重，終末期尿毒癥的患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能降低更明顯［14］。有研究指出尿毒癥患者周圍神經(jīng)電生理指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)隨著透析治療而有所改善［15］；甲鈷胺對(duì)尿毒癥性周圍神經(jīng)病變有效，可以顯著改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)［16］，但腎移植仍然是尿毒癥性周圍神經(jīng)病最有效的治療方法［17］。

本研究結(jié)果顯示：慢性腎功能衰竭患者周圍神經(jīng)損害的電生理改變中感覺(jué)神經(jīng)指標(biāo)變化較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)明顯，上下肢感覺(jué)神經(jīng)中峰潛伏期、波幅及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度等指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且有癥狀的尿毒癥患者以漸進(jìn)性肢體麻木為主要臨床表現(xiàn)。周圍神經(jīng)電生理檢測(cè)無(wú)創(chuàng)便捷、客觀準(zhǔn)確，但脛后神經(jīng)及足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)隨年齡增大及病程時(shí)間長(zhǎng)可檢測(cè)不出，建議年齡較大者可適當(dāng)刪減此類神經(jīng)檢測(cè)數(shù)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。綜上所述，隨著病情的進(jìn)展，慢性腎功能衰竭患者易并發(fā)周圍神經(jīng)病變，神經(jīng)電生理改變中感覺(jué)神經(jīng)指標(biāo)變化較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)敏感。