陳小佩，姚 銳，葉海燕

(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 超聲科，浙江 溫州 325000)

近年來，我國不孕癥發(fā)病率逐年增長，其中50%由輸卵管因素導(dǎo)致。腹腔鏡通染液檢查是目前臨床診斷輸卵管通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性大、費(fèi)用較高的缺點(diǎn)，無法廣泛普及。X線輸卵管造影是常見的婦科檢查手段，對大多數(shù)輸卵管阻塞性疾病，診斷效果良好，但其與腹腔鏡檢查比較，靈敏度及準(zhǔn)確度有待提高。宮腔壓力檢測是臨床廣泛使用的輸卵管壓力檢查手段，有研究表示，超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢測對輸卵管通暢性診斷效果良好。本研究特選取我院收治的不孕患者作為觀察對象，比較四維超聲造影聯(lián)合宮腔壓力定量檢測與X線輸卵管造影對輸卵管通暢性的預(yù)估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2018年12月我院收治的女性不孕患者260例，不孕癥診斷參照2013年第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除存在子宮出血、生殖道炎癥或?qū)Ρ葎┻^敏的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。本組年齡22～39歲，平均(31.7±1.4)歲；不孕年限2～11年，平均(5.4±2.1)年；原發(fā)不孕143例，繼發(fā)不孕117例。

1.2 四維超聲造影及宮腔壓力測定

1.2.1 檢查方法 四維超聲造影采用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，探頭RIC5-9-D，機(jī)械指數(shù)為0.14，頻率5.0～9.0 MHz，造影劑為Bracco SonoVue。子宮輸卵管造影宮腔壓力測量采用珠海億立達(dá)電子設(shè)備有限公司的 YLD YZ-800 型通液診療儀，通液速度設(shè)為 12 mL/min，劑量15～20 mL，最大壓力報警值設(shè)為70 kPa，當(dāng)宮腔壓力達(dá)到警示值自動停止注射。觀察并保存時間-壓力曲線，根據(jù)曲線計(jì)算宮腔壓力。患者取膀胱截石位，將12號Foley管放入宮腔，注入1.5 ～2.0 mL生理鹽水入氣囊并將其調(diào)整至堵塞宮頸內(nèi)口，使用三維預(yù)掃描設(shè)置容積框，先行空間定位后，啟動contrast條件及4D模式，向?qū)m腔緩慢注入顯影劑收集數(shù)據(jù)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①輸卵管通暢：造影劑注入無阻力、無反流；盆腔造影劑彌散較均勻；輸卵管全程顯影，宮腔光整，管徑光整；造影劑自傘端呈片狀或放射狀溢入盆腔。②輸卵管通而不暢：造影劑注入存在一定阻力，少量反流；盆腔內(nèi)少量造影劑彌散；輸卵管顯影不連續(xù)，宮腔內(nèi)造影劑流動緩慢，管徑局部呈增粗或纖細(xì)，走行迂曲，造影劑自傘端少量溢出。③輸卵管阻塞：造影劑注入阻力較大，液體反流；輸卵管僅某段或完全不顯影，顯影的輸卵管形態(tài)改變，管壁可不光整，傘端無造影劑溢出。

1.3 X線子宮輸卵管造影

1.3.1 檢查方法 X線子宮輸卵管造影采用日立ZKXZ-80高頻數(shù)字胃腸機(jī)。常規(guī)消毒鋪巾，患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇探查。在宮頸管插入雙腔子宮造影管，注入2 ～ 3 mL 空氣于氣囊后固定。抽空造影管空氣，緩慢注入對比劑碘海醇，X 線下觀察并拍攝對比劑在子宮、輸卵管的顯影情況。盆腔內(nèi)對比劑充分彌散時(約20 min)拍攝延遲造影片。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①輸卵管通暢：子宮腔充盈、兩側(cè)輸卵管彎曲呈蚯蚓樣，對比劑按照峽部、壺腹部、傘端、盆腔的順序依次充盈，盆腔內(nèi)彌散均勻。②輸卵管不完全阻塞：對比劑注入一定劑量后存在阻力，輸卵管顯影，但盆腔內(nèi)有對比劑彌散，效果不好。③輸卵管完全阻塞：對比劑注入困難，輸卵管不顯影，盆腔內(nèi)無對比劑彌散。④輸卵管積水：輸卵管內(nèi)對比劑積累較多，輸卵管擴(kuò)展異常，呈臘腸狀、囊狀，遠(yuǎn)端異常形狀更明顯，盆腔無對比劑彌散。

1.4 腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn) 腹腔鏡下注入美藍(lán)10～20 mL，大量美藍(lán)自傘端溢出為輸卵管通暢，美藍(lán)推注有阻力、加壓后自傘端溢出為輸卵管不完全阻塞，美藍(lán)推注阻力大、子宮張力高、可見輸卵管膨大或?qū)m角部藍(lán)染隆起、傘端無美藍(lán)溢出為輸卵管完全阻塞。

2 結(jié)果

2.1 四維超聲子宮輸卵管造影宮腔壓力測量結(jié)果 四維超聲造影顯示，260例患者中，114例子宮正常。146例形態(tài)異常子宮中，72例宮腔粘連，宮腔呈不規(guī)則形態(tài)，充盈缺損呈“毛刺狀”；34例宮腔息肉，宮腔呈凸起、局部凹陷或充盈缺損；32例弓形子宮，造影顯示宮腔凹陷；8例單角子宮，僅一條輸卵管顯影，宮腔偏向一側(cè)呈圓柱形。260例患者中，179例輸卵管阻塞，其中完全阻塞49例，不完全阻塞130例。不通暢輸卵管的壓力值高于完全通暢的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表1。

表1 患者的子宮輸卵管造影宮腔壓力測量結(jié)果Table 1 Patients’hysterosalpingography uterine cavity pressure measurement results

2.2 X線子宮輸卵管造影結(jié)果 X線子宮輸卵管造影顯示，260例患者中，121例子宮正常。139例形態(tài)異常子宮中，126例子宮極度傾斜，7例宮腔粘連，3例子宮殘角，2例單角子宮，1例幼稚子宮。260例患者中，108例輸卵管通暢；152例輸卵管阻塞，其中37例完全阻塞，115例不完全阻塞。有23例子宮輸卵管結(jié)核，63例輸卵管炎癥、積水。

2.3 檢查效果及并發(fā)癥情況 X線子宮輸卵管造影的輸卵管不通暢檢出數(shù)低于腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表2。四維超聲造影及宮腔壓力測量結(jié)束時，2例患者出現(xiàn)腹部疼痛，均在30 min內(nèi)緩解；X線子宮輸卵管造影檢查后，1例出現(xiàn)心慌、蕁麻疹等輕度的對比劑不良反應(yīng)，靜脈注射10 mg地塞米松及吸氧干預(yù)后恢復(fù)正常；1例發(fā)生少量陰道出血，在2 d內(nèi)恢復(fù)正常。

表2 三種檢查方法的結(jié)果比較(n)Table 2 Comparison of the results of the three inspection methods (n)

3 討論

常見的女性不孕因素為輸卵管堵塞，特別是患有慢性盆腔炎及生活作息紊亂者。及時檢查輸卵管通暢情況，采取針對性的治療措施，改善患者輸卵管閉塞，對不孕治療具有重要意義。輸卵管通暢性的主要診斷方法有X線子宮輸卵管造影、腹腔鏡、宮腔鏡等。傳統(tǒng)的腹腔鏡通染術(shù)根據(jù)盆腔輸卵管周圍性炎癥產(chǎn)生牽拉，輸卵管出現(xiàn)扭曲、盤繞等形態(tài)改變，以及推注美藍(lán)手感及傘部美藍(lán)溢出情況來判斷輸卵管通暢度。輸卵管內(nèi)壁一旦出現(xiàn)宮腔梗阻等粘連狹窄情況，會增大推注壓力。腹腔鏡通染術(shù)診斷受醫(yī)師主觀因素影響較大，具有創(chuàng)傷性，不利于臨床推廣。

X線子宮輸卵管造影是臨床常用的輸卵管通暢性診斷手段之一，通過動態(tài)觀察對比劑在輸卵管及宮腔內(nèi)的流動影像，客觀評價輸卵管的通暢度，重復(fù)性好，無放射線損傷，還能診斷子宮、卵巢病變。超聲造影的診斷準(zhǔn)確率與腹腔鏡檢查比較存在一定差距，特別是部分通而不暢情況，診斷較難。部分輸卵管本身結(jié)構(gòu)異常者對于輸卵管通暢性評估存在一定干擾。四維超聲造影具有操作簡便、立體直觀、可重復(fù)性強(qiáng)、顯影實(shí)時、形象真實(shí)等特點(diǎn)，屬于高幀頻三維圖像容積數(shù)據(jù)庫，但其探測范圍、成像速度、圖像時間與空間分辨力相互制約，成像質(zhì)量速度提升導(dǎo)致圖像質(zhì)量變差，因此細(xì)節(jié)顯示不如三維圖像。隨著諧波造影技術(shù)的發(fā)展及微泡造影劑的應(yīng)用，四維超聲造影的診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

本研究中，宮腔壓力通過時間-強(qiáng)度曲線計(jì)算得到變化范圍以及壓力值，減少對壓力的主觀感受影響，輸卵管雙側(cè)通暢者壓力變化范圍及壓力值均明顯小于輸卵管不通暢者。輸卵管靜止時收縮處于收縮狀態(tài)，屬于彈性管腔類。向管腔推注顯影劑時，宮腔加壓時顯影劑流向傘部，輸卵管出現(xiàn)粘連狹窄等不通暢狀況都會增加宮腔壓力，因此顯影時的宮腔壓力與輸卵管通暢性呈正相關(guān)。先進(jìn)行三維預(yù)掃查定位有助于選擇最佳掃描角度，保證圖像質(zhì)量；四維技術(shù)的資料采集、重建時間更短，降低對操作者的依賴性，還能避免發(fā)生診斷信息遺漏、缺失等現(xiàn)象；容積圖像可以任意角度旋轉(zhuǎn)，逐幀回放，便于觀察分析；周圍組織信號與造影劑的諧波效應(yīng)區(qū)別較大，有助于圖像分辨；微氣泡造影劑甚至能疏通治療輕微的粘連輸卵管。本研究結(jié)果顯示，四維超聲造影及宮腔壓力測量的輸卵管不通暢檢出數(shù)與腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn)無顯著差異，說明四維超聲造影聯(lián)合宮腔壓力測量診斷價值更高，且檢查后并無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全可靠。

本研究中對比劑注入速度適中(15 mL/min)且恒定不變，若輸卵管狹窄扭曲不通暢，對比劑堆積增大宮腔壓力。因此宮腔壓力值可作為輸卵管通暢性診斷的參考指標(biāo)，隨著輸卵管阻塞程度加重，宮腔壓力增大。對比劑推注過程中需注意的是：注射速度過慢會導(dǎo)致采集周期造影圖像不全，中斷丟失部分信息。注射速度過快會導(dǎo)致對比劑充盈過快，影響圖像質(zhì)量，頻數(shù)較低，無法清晰顯示病變細(xì)節(jié)，宮腔壓力增加過快，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)疼痛痙攣等并發(fā)癥。

總之，四維超聲造影聯(lián)合宮腔壓力定量檢測預(yù)估輸卵管通暢性，準(zhǔn)確性高，且操作簡單、安全快速，宮腔壓力值大小直接反映輸卵管的通暢性，值得臨床推廣。