周麗麗，李 紅，劉琴芳，紀李慧，張雋瑜

(麗水市中心醫(yī)院 血液科，浙江 麗水 323000)

多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)于中老年人，患者多伴隨不同程度的骨痛，隨著疾病進展，容易出現感染、腎損傷等并發(fā)癥，對患者的身心健康產生極大影響。多發(fā)性骨髓瘤的治療是一個較為漫長的過程，容易出現耐藥性且無法完全根治，患者在治療過程中易累積負面情緒。常規(guī)護理模式局限于住院期間，對患者出院后的疾病相關行為未能有效管理，也缺乏對患者心理健康的關注。個體化目標式健康教育是一種幫助患者量化治療目標并分步驟實施的健康管理方案。繪畫療法為醫(yī)患交流提供了渠道，有助于醫(yī)護人員了解患者真實想法，可調整或改善雙相抑郁患者的情緒狀態(tài)。基于繪畫療法、個體化目標式健康教育理論，自2019年7月開始，麗水市中心醫(yī)院制訂多發(fā)性骨髓瘤患者繪畫療法聯合個體化目標式健康教育方案，本研究觀察該方案對多發(fā)性骨髓瘤患者希望水平及自護能力的影響。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2019年在麗水市中心醫(yī)院血液科就診的多發(fā)性骨髓瘤患者97例，其中1—6月就診患者48例(對照組)，7—12月就診患者49例(觀察組)，均經病理學確診為多發(fā)性骨髓瘤并在本院進行化療，排除合并精神疾病、其他惡性腫瘤、肝腎等重要臟器器質性病變、自身免疫性疾病者。對照組中男24例，女24例；年齡23～64歲，平均(48.41±3.57)歲；臨床ISS分期為Ⅰ期10例、Ⅱ期29例、Ⅲ期9例；病程2～6年，平均(3.87±0.91)年。觀察組中男27例，女22例；年齡21～68歲，平均(47.95±3.63)歲；臨床ISS分期為Ⅰ期12例、Ⅱ期26例、Ⅲ期11例；病程2～7年，平均(3.93±0.85)年。2組患者性別、年齡、臨床分期、病程，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬知情同意。

1.2 健康干預 對照組接受常規(guī)?？谱o理，如常規(guī)監(jiān)測生命體征、口頭健康教育管理，同時指導患者的飲食、用藥和預防并發(fā)癥。觀察組在對照組基礎上實施繪畫療法聯合個體化目標式健康教育?；颊叱鲈汉?，通過電話、門診的形式對其隨訪6個月。

1.3 繪畫療法聯合個體化目標式健康教育

1.3.1 成立健康教育小組 組成以血液科護士長為組長，2名以上主治醫(yī)師為輔導員，護士為組員的健康教育小組。

1.3.2 調查健康服務需求 制定“多發(fā)性骨髓瘤患者護理服務需求調查表”并調查，根據調查結果，找出當前工作中的主要問題并討論解決。經過分析，多發(fā)性骨髓瘤患者的護理需求集中在兩個方面：①入院宣教工作不足，護士宣教策略單一，化療前焦慮、恐懼等不良情緒加重患者的心理負擔；②化療后關注度不足，多發(fā)性骨髓瘤患者出院后仍需長期服藥、定期復查，出院后骨痛癥狀反復容易引起焦慮、恐慌、擔憂等情緒，對化療治療效果抱有消極態(tài)度，甚至喪失希望，不利于其后續(xù)治療。

1.3.3 開展個體化目標式健康教育 ①健康評估。患者入院后由護理人員建立健康檔案，包括基礎病史、臨床資料、生活習慣、生活質量、心理評估結果。②設定個體化目標。根據醫(yī)囑，以書面形式整理出患者個體化的治療進度，標記化療期間需要復診的時間，寫出每期化療預期療效及可能出現的并發(fā)癥。發(fā)放個體化的治療目標給患者及家屬，闡明化療利弊及可能出現的并發(fā)癥，取得患者的理解和配合，并與患者進行一對一心理疏導，達到消除化療焦慮和恐懼的不良情緒的目的。③化療期間及出院后管理。化療時，鼓勵患者積極表達感受，加強病房巡護工作，對出現化療并發(fā)癥的患者進行應急處理及心理疏導；出院后，通過門診、微信、電話等方式對患者進行隨訪，叮囑其及時復診。

1.3.4 繪畫療法 繪畫課程分為6節(jié)，每周進行2節(jié)課程，每節(jié)60 min，根據患者入院時間不同，進行分班教學，班級人數控制在6～8人。第1、2節(jié)課程的主題為“融入”，第1節(jié)主要是對房子、樹木等簡單事物進行作畫，鼓勵患者放下內心的戒備；第2節(jié)課集中于自畫像訓練，護理人員以畫作為橋梁，與患者進行交流，加強護患之間的了解和信任。第3、4節(jié)課的主題為“表達”，其中第3節(jié)課請患者以“今日心情”為主題進行作畫，第4節(jié)課自由作畫，希望患者通過繪畫表達內心真實情感，釋放一定的壓力，讓護患配合更加默契。第5、6節(jié)課主題為“暢想”，通過對我的家庭、蝴蝶的繪畫，鼓勵患者暢想未來生活，激發(fā)其治療信心及對未來的美好希冀。

1.4 觀察指標 干預前、干預后6個月，①采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者骨痛程度，分數越高表示疼痛程度越劇烈。②采用自我護理能力測定量表(ESCA)評價患者自護能力，該量表包括自護責任感、健康知識水平、自我護理技能、自我概念4個維度，43個條目，采用5級評分法評定，總分為172分，得分越高表示自護能力越強。③采用Herth希望量表測定2組患者的希望水平。量表共12個條目，采取4級評分法，滿分48分，內容包括患者對未來和現實的態(tài)度、積極行動、與他人保持的親密關系，分數越高表示希望水平越高。④采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)分別評價患者抑郁、焦慮狀態(tài)。HAMD總分<7分為正常、7～17分為輕度抑郁、18～24分為中度抑郁、>24為重度抑郁。HAMA總分1～6分為輕度焦慮、7～14分為中度焦慮、>15分為重度焦慮。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0進行數據處理，2組間計量資料比較采用檢驗，率的比較采用卡方檢驗。<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨痛情況 干預前，觀察組和對照組VAS評分為(4.31±1.23)分、(4.45±1.08)分，2組差異無統(tǒng)計學意義(=0.595，=0.553)；干預后6個月，觀察組和對照組的VAS評分為(2.19±0.42)分、(2.79±0.76)分，均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。

2.2 自護能力 干預前，2組ESCA評分差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預后6個月，2組患者健康知識水平、自我護理能力、自我概念、自護責任感評分均較干預前提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表1。

2.3 希望水平 干預前，2組希望水平評分差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預后6個月，2組患者希望水平總分及各項內容均較干預前提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表2。

表1 干預前后2組患者自我護理能力測定量表(ESCA)評分比較分)Table1 Comparison of self-care ability between the two

表2 干預前后2組患者希望水平評分比較分)Table 2 Comparison of hope level between the two groups

2.4 抑郁、焦慮狀態(tài) 干預前，2組HAMD、HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)；干預后6個月，2組患者HAMD、HAMA評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表3。

表3 干預前后2組患者HAMD、HAMA評分比較分)Table 3 Comparison of HAMD and HAMA scores between the two groups before and after nursing

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率約為3/10萬，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%，患者需要長期化療。近年來，各類新藥物的出現提高了多發(fā)性骨髓瘤患者的預后生存情況，但長期化療給患者身心帶來極大的痛苦，摧殘患者的希望及意志力。李慧娟等研究指出，提高肺癌患者希望水平可以增強其生存信念，治療配合度更高。王麗等研究指出，繪畫及感恩日記干預可明顯改善肺癌患者精神狀態(tài)，增加其生活積極性；陳美玲等研究認為，目標導向的健康教育，可以幫助慢性鼻竇炎患者提高疾病相關知識的掌握情況，改善其遵醫(yī)行為。因此，本研究在多發(fā)性骨髓瘤患者的常規(guī)護理中融合繪畫療法及個體化目標式健康教育，結果顯示，觀察組干預后的骨痛情況、希望水平、自我護理能力及心理狀況均顯著優(yōu)于對照組。

本研究從患者入院開始即對患者發(fā)放問卷，總結現有工作中存在的共性問題，制定全新的健康教育方案；根據患者自身情況、醫(yī)囑的不同，制定治療計劃、量化治療目標，有針對性地開展一對一的健康知識教育；同時，組成6～8人的班級共同學習繪畫課程，讓醫(yī)護人員走進患者的內心，以此提升患者的治療信心和自護能力。量化治療目標及有針對性的健康教育，可以加深患者對疾病及治療方式的了解，使患者自我護理能力和意識均得到提高。同時，繪畫課程拉近了護患距離，患者可在繪畫中表達自己的情緒，對未來生活展開想象，很好地疏導了患者因化療帶來的不良情緒。

綜上，個體化目標式健康教育通過量化治療目標、一對一的健康教育，提升了患者的知識儲備及自我護理能力；繪畫療法則是鼓勵患者展望未來，增強其治療信心，改善不良情緒，二者聯合可以加強多發(fā)性骨髓瘤患者情緒管理、自護能力和希望水平。化療作為一種常用的治療惡性腫瘤的方式，化療藥物帶來的毒副作用有一定的相似之處，因此，繪畫療法聯合個體化目標式健康教育在其他需要接受化療治療的惡性腫瘤患者中也有一定的應用潛力，有待后續(xù)大樣本、前瞻性地探究。