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        基于云隨訪(fǎng)平臺(tái)的醫(yī)共體內(nèi)肝硬化患者的延續(xù)健康管理

        2022-03-22 12:24:40伍琰玲鐘小習(xí)胡美慶陶茂根
        健康研究 2022年1期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)共體出院肝硬化

        張 琦,伍琰玲,鐘小習(xí),胡美慶,陶茂根

        (蘭溪市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,浙江 蘭溪 321100)

        肝硬化是由不同的病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病,出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高,需長(zhǎng)期治療管理。肝硬化患者在住院期間,治療依從性較好,但出院后由于缺乏專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)、監(jiān)管,往往病情控制不理想。研究發(fā)現(xiàn),肝硬化失代償期患者自我管理良好者僅占21.4%,其并發(fā)癥的發(fā)生不可避免,不僅威脅患者健康,同時(shí)也造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。延續(xù)性健康管理是將院內(nèi)的健康教育內(nèi)容延續(xù)到院外,從而提高患者自我管理能力、改善預(yù)后的一種管理方法,是較為有效的慢性病健康管理模式。廖湘慶等提出的“基于云平臺(tái)的公立醫(yī)院延伸醫(yī)療服務(wù)新模式”,形成依托網(wǎng)絡(luò)保健中心+健康小屋的醫(yī)療服務(wù)管理模式,將醫(yī)療保健服務(wù)延伸到居民家庭,取得一定成效。

        近兩年,我國(guó)開(kāi)始成立并發(fā)展醫(yī)共體,使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源得到整合,實(shí)現(xiàn)患者“小病不出鄉(xiāng),大病不出縣”。蘭溪市人民醫(yī)院借助云隨訪(fǎng)平臺(tái)、醫(yī)共體加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者的院后延續(xù)性健康管理,督促患者定期復(fù)診,幫助患者增強(qiáng)自我管理能力,延緩或減少上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)將實(shí)踐效果匯報(bào)如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年9月在蘭溪市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化患者275例,均有完整的認(rèn)知和行為能力,排除不能合作、合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者。根據(jù)患者所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否在本院醫(yī)共體內(nèi)分為對(duì)照組145例和觀察組各130例,分別接受常規(guī)隨訪(fǎng)管理和醫(yī)共體聯(lián)合云平臺(tái)管理。研究過(guò)程中,死亡21例(對(duì)照組15例、觀察組6例),不明原因失訪(fǎng)14例(對(duì)照組10例、觀察組4例)。對(duì)照組中男90例,女30例;年齡35~74歲,平均(59.48±9.44)歲。觀察組中男95例,女25歲;年齡33~75歲,平均(59.03±9.42)歲。2組患者年齡、性別、文化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

        1.2 常規(guī)隨訪(fǎng) 所有患者建立電子信息檔案,對(duì)照組出院一周內(nèi)由科室責(zé)任護(hù)士完成常規(guī)的電話(huà)隨訪(fǎng)及口頭的健康宣教,并指導(dǎo)患者在出院6個(gè)月后完成本院微信公眾號(hào)中《肝硬化患者自我管理行為量表》。

        1.3 云隨訪(fǎng)結(jié)合醫(yī)共體管理

        1.3.1 完善云隨訪(fǎng)功能 與網(wǎng)絡(luò)公司共同開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)云隨訪(fǎng)系統(tǒng)為觀察組患者制定個(gè)性化隨訪(fǎng)方案,以網(wǎng)絡(luò)電話(huà)、手機(jī)App等方式隨訪(fǎng)出院患者,有針對(duì)性進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。云隨訪(fǎng)系統(tǒng)配套的醫(yī)護(hù)端App和患者端App“藍(lán)牛健康”幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患的移動(dòng)溝通,如:健康咨詢(xún)服務(wù),患者用藥、復(fù)診的自我提醒,健康數(shù)據(jù)的管理,醫(yī)療記錄的管理以及患者與就診過(guò)的醫(yī)生和護(hù)士之間的醫(yī)患溝通信息記錄。云隨訪(fǎng)平臺(tái)由2名護(hù)士、1名醫(yī)師及1名軟件工程師組成維護(hù)小組。工程師對(duì)平臺(tái)進(jìn)行日常運(yùn)作維護(hù),護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬加入醫(yī)院微信公眾號(hào),下載醫(yī)院藍(lán)牛App,隨時(shí)接受由“云隨訪(fǎng)”端發(fā)送的健康宣教微電影、相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷,定期檢查患者是否閱讀已發(fā)送的內(nèi)容,如處于未讀狀態(tài),則電話(huà)提醒?;颊哂兄委煼矫娴男枨?,則由醫(yī)生電話(huà)指導(dǎo)。

        1.3.2 發(fā)揮醫(yī)共體的延續(xù)作用 目前已有十家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入本院醫(yī)共體,實(shí)現(xiàn)電子病歷、影像信息共享?;颊吒鶕?jù)戶(hù)籍所在地,出院后由醫(yī)共體醫(yī)院完成信息登記,建立肝硬化院后健康管理檔案。戶(hù)籍所在地醫(yī)療單位的醫(yī)生、護(hù)士分管一定數(shù)量的肝硬化患者,對(duì)患者實(shí)施定向、定期隨訪(fǎng)診治,延續(xù)醫(yī)院的管理。

        1.3.3 成立院后健康管理團(tuán)隊(duì) 由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭組建肝硬化患者院后健康管理團(tuán)隊(duì),小組成員包括醫(yī)務(wù)科工作人員、消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員、軟件工程師、醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員,建立微信群方便聯(lián)絡(luò)。各醫(yī)共體醫(yī)院設(shè)立組長(zhǎng)和聯(lián)絡(luò)員,每季召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行情況匯總,探討、分析存在的問(wèn)題,尋求解決方案。消化內(nèi)科指定1名醫(yī)生、2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè),明確隨訪(fǎng)流程,并完成對(duì)院后健康管理團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的同質(zhì)化培訓(xùn)及考核?;颊叱鲈汉?月內(nèi),院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)云隨訪(fǎng)平臺(tái)每周隨訪(fǎng)1次,1月后每月隨訪(fǎng)1次并增加醫(yī)共體內(nèi)簽約醫(yī)生每月上門(mén)隨訪(fǎng)1次,6個(gè)月后完成《肝硬化患者自我管理行為量表》。

        1.4 觀察指標(biāo)

        1.4.1 自我管理能力 出院后6個(gè)月,采用王倩等研制的肝硬化患者自我管理行為量表對(duì)所有患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià),能夠自己填寫(xiě)的由本人填寫(xiě),不能夠自己填寫(xiě)的則采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋?zhuān)颊呃斫夂蠡卮?,工作人員協(xié)助填寫(xiě)。量表包括4個(gè)維度:日常生活管理(7個(gè)條目)、飲食管理(7個(gè)條目)、病情監(jiān)測(cè)管理(5個(gè)條目)、用藥管理(5個(gè)條目),共24個(gè)條目。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分24~96分,得分越高表示自我管理行為越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同,為使評(píng)價(jià)時(shí)各維度得分具有可比性,本研究將得分標(biāo)準(zhǔn)化,即將4個(gè)維度得分和總分除以各自的題項(xiàng)數(shù),得到各維度標(biāo)準(zhǔn)化均分和總均分;自我管理水平等級(jí)采用得分指標(biāo)進(jìn)行換算,得分指標(biāo)=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%,并將得分指標(biāo)<40%定義為差,40%~80%為中等,>80%為良好。量表的內(nèi)部一致性信效度Cronbach’s α系數(shù)為0.80,內(nèi)容效度CVI值為0.93,重測(cè)信度ICC為0.84。

        1.4.2 遵醫(yī)行為和并發(fā)癥 自制患者遵醫(yī)行為量表,于出院后6個(gè)月,從戒煙戒酒、合理飲食、正確服藥、定期復(fù)診、情緒樂(lè)觀、合理休息與運(yùn)動(dòng)6方面評(píng)價(jià)患者的遵醫(yī)行為。統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥和死亡發(fā)生情況。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn),<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 自我管理能力 干預(yù)后,2組患者自我管理能力各維度得分比較,觀察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.05),見(jiàn)表1。干預(yù)后,觀察組自我管理能力良好率(63.3%)高于對(duì)照組(30.8%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

        表1 出院后6個(gè)月患者自我管理能力得分比較分 )Table 1 Comparison of scores of patients’ self-management ability after intervention

        2.2 并發(fā)癥、死亡和遵醫(yī)行為情況 出院后6個(gè)月,觀察組發(fā)生消化道出血5例、肝性腦病4例,死亡6例;對(duì)照組發(fā)生消化道出血18例、肝性腦病11例,死亡15例;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%)、死亡率(4.8%)均低于對(duì)照組(24.2%、11.1%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=12.507、4.227,均<0.05)。觀察組遵醫(yī)行為高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 出院后6個(gè)月2組患者遵醫(yī)行為比較[n(%)]Table 2 Comparison of compliance behaviors between the two groups after intervention [n(%)]

        3 討論

        肝硬化屬于慢性疾病,病程長(zhǎng),隨著疾病進(jìn)展,多數(shù)患者心理狀態(tài)發(fā)生不同程度改變,從而影響治療信心,降低治療依從性,加之部分患者缺乏相關(guān)疾病認(rèn)知,造成自我管理能力欠佳,影響疾病恢復(fù)。在蘭溪市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化患者大部分為農(nóng)村患者,文化程度相對(duì)較低,自我管理能力相對(duì)較差。本研究結(jié)果顯示,通過(guò)云隨訪(fǎng)平臺(tái)協(xié)同醫(yī)共體簽約醫(yī)生進(jìn)行同質(zhì)化院后延續(xù)健康管理,使患者居家飲食、活動(dòng)、服藥情況得到持續(xù)、有效、專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo),可以激發(fā)患者自我管理潛能,有效提高了肝硬化患者的自我管理能力。

        既往研究證實(shí),出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對(duì)慢性病患者疾病恢復(fù)及減少并發(fā)癥有重要作用。本研究觀察組采用院內(nèi)云隨訪(fǎng)平臺(tái)及醫(yī)共體簽約醫(yī)生隨訪(fǎng)模式,為患者提供了同質(zhì)化、系統(tǒng)化的肝硬化知識(shí)及健康生活方式指導(dǎo),保證了患者治療、護(hù)理的延續(xù)性及完整性,讓患者學(xué)會(huì)自我健康管理,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。

        有研究顯示,超過(guò) 40%的隱匿型肝性腦病患者1年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為顯性肝性腦病,加重患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。在肝硬化治療原則中,強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥,從而改善患者的生存質(zhì)量。遵醫(yī)行為是患者就醫(yī)行為的重要組成部分,本研究觀察組患者通過(guò)院內(nèi)云隨訪(fǎng)平臺(tái)及醫(yī)共體簽約醫(yī)生隨訪(fǎng)模式,接受院內(nèi)、院外多種形式的健康教育及隨訪(fǎng)指導(dǎo),提高了其遵醫(yī)行為。

        綜上所述,云隨訪(fǎng)平臺(tái)結(jié)合醫(yī)共體模式作為院后延續(xù)健康管理的新模式,可以有效提高肝硬化患者的自我管理能力及遵醫(yī)行為,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。該模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院—社區(qū)—患者之間的有效溝通,充分激活醫(yī)共體動(dòng)力,發(fā)揮簽約醫(yī)生的家庭訪(fǎng)視作用,全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,值得推廣應(yīng)用。

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