馬占一　王強(qiáng)

摘要：復(fù)雜性尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方式包括ESWL、PCNL、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石等。每種術(shù)式各有利弊，例如PCNL在處理盲區(qū)結(jié)石需要增加通道數(shù)量，腹腔鏡輸尿管切開取石、輸尿管鏡碎石常發(fā)生結(jié)石移位導(dǎo)致改變術(shù)式，造成結(jié)石殘留率高和創(chuàng)傷相對增加等。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，多鏡聯(lián)合是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)中心比較流行和推崇的術(shù)式，其避免了單一微創(chuàng)技術(shù)的禁錮，能夠針對各種復(fù)雜性尿路結(jié)石制定個(gè)體化治療方案，減少并發(fā)癥，使治療過程更加安全有效。

關(guān)鍵詞：多鏡聯(lián)合;尿路結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡;輸尿管鏡

近年來，大量研究證實(shí)對于一些復(fù)雜性尿路結(jié)石，應(yīng)用多鏡聯(lián)合可以有效縮短治療周期，并且可以將各種微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，獲得更好的治療效果。

1 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法，治療鑄型結(jié)石和腎臟多發(fā)結(jié)石有明顯優(yōu)勢，主要應(yīng)用于直徑>2cm的上尿路結(jié)石。在應(yīng)用PCNL處理盲區(qū)結(jié)石時(shí)，需要增加通道數(shù)量，帶來更高結(jié)石清除率的同時(shí)，必然會帶來更多的并發(fā)癥。輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石過程中，特別是伴有輸尿管狹窄、息肉時(shí)，易發(fā)生進(jìn)鏡困難、結(jié)石移位，因此輸尿管軟鏡治療中、下段結(jié)石更有優(yōu)勢。對鑄型結(jié)石、尿路多發(fā)結(jié)石，二者聯(lián)合應(yīng)用可以減少穿刺數(shù)量，降低手術(shù)難度。

岳霄等報(bào)道了應(yīng)用逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，利用輸尿管軟鏡內(nèi)鞘制造了人工腎積水為建立皮腎通道做準(zhǔn)備，便于超聲定位，同時(shí)防止結(jié)石下移。胡衛(wèi)國等報(bào)道了應(yīng)用順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡一期治療復(fù)雜性尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡通過皮腎通道尋找和移動結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡負(fù)壓吸引將結(jié)石取出，避免腎盂腎盞夾角的影響。

應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡聯(lián)合碎石，有效減少皮腎通道數(shù)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系，采取斜仰臥截石位可以避免術(shù)中反復(fù)更換體位，便于術(shù)中監(jiān)測患者體征，并且可以同時(shí)操作經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡

應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)取石時(shí)容易發(fā)生結(jié)石移位，聯(lián)合應(yīng)用輸尿管鏡可以在實(shí)時(shí)監(jiān)測下觀察結(jié)石情況，并對結(jié)石進(jìn)行粉碎取石處理。張小平等報(bào)道了應(yīng)用后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療腎盂結(jié)石，先通過腹腔鏡找到結(jié)石位置并在腎盂處作合適切口，腹腔鏡下置入輸尿管軟鏡探查腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石情況，直視下將結(jié)石粉碎至適宜大小，通過兩套光源系統(tǒng)應(yīng)用套石籃或取石鉗取出結(jié)石，獲得了良好治療效果。吳海嚴(yán)等報(bào)道了應(yīng)用后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石或腎盂輸尿管連接部多發(fā)結(jié)石，可在輸尿管鏡直視下粉碎取石和腹腔鏡腎盂成形術(shù)，一期獲得了100%的清石率。應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡可以一期同時(shí)治療同側(cè)或雙側(cè)輸尿管結(jié)石，縮短治療周期。輸尿管狹窄往往導(dǎo)致輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，李文智等應(yīng)用逆行輸尿管鏡在直視下確定輸尿管狹窄段，聯(lián)合腹腔鏡對狹窄段成形處理，取得了可觀效果。

3 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡

PCNL在穿刺時(shí)容易損傷重要血管和臟器，在手術(shù)過程中常需要增加通道直徑和通道數(shù)量，加劇腎實(shí)質(zhì)出血及損傷，若腎鏡操作角度過大，易發(fā)生腎盂腎盞頸撕裂;應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行取石，常發(fā)生結(jié)石上移，需改行PCNL。孫路等報(bào)道了后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石，建立人工后腹腔后在腹腔鏡直視下調(diào)整穿刺針角度并完成經(jīng)皮腎穿刺，術(shù)中直視檢測出血情況，用可吸收線直接縫合腎穿刺造瘺口完成“無管化”，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。Watkins等認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡輔助經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)是治療較大或復(fù)雜的異位腎結(jié)石的首選方法。對于腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡可以由兩組術(shù)者同時(shí)對兩個(gè)位置的結(jié)石進(jìn)行處理，縮短手術(shù)時(shí)長，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，微創(chuàng)化治療復(fù)雜性尿路結(jié)石已經(jīng)被醫(yī)患廣泛接受，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體病情選擇手術(shù)方案。每種微創(chuàng)技術(shù)均存在自身的優(yōu)勢和不足，多鏡聯(lián)合手術(shù)往往可以將各項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)，避免了單一手術(shù)方式的禁錮，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善治療效果，使治療過程更加安全、有效，是治療復(fù)雜性尿路結(jié)石的新趨勢。

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通訊作者：王強(qiáng)? 保定市第一中心醫(yī)院泌尿外一科

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