黃 斌

（甘肅省定西市第二人民醫(yī)院, 甘肅 定西 743000）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules, TO）為臨床常見(jiàn)疾病, 好發(fā)于女性群體, 多為良性病變, 臨床通過(guò)觸診檢出率為4.62%～7.35%, 隨超聲技術(shù)不斷發(fā)展與完善, 運(yùn)用超聲波檢查, 檢出率可達(dá)18.97%～68.25%[1］。臨床主要治療措施為手術(shù)治療, 常規(guī)開(kāi)放外科手術(shù)可治療不同類型TO, 但該種治療措施存在創(chuàng)傷大及并發(fā)癥多等弊端；隨微創(chuàng)理念發(fā)展, 微波消融（microwave ablation, MWA）逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高以及定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì), 其可通過(guò)微波輻射器將電磁波能量轉(zhuǎn)換為微波輻射能, 并被病灶組織吸收后轉(zhuǎn)換成熱能, 使病灶組織凝固壞死, 已廣泛應(yīng)用于臨床治療[2］。該次針對(duì)甘肅省定西市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱本院）81 例TO 患者采取探討, 旨在討論超聲引導(dǎo)下MWA治療對(duì)患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月在本院收治的81例TO患者為研究對(duì)象, 將患者分為研究組（41例）和對(duì)照組（40 例）。（1）納入規(guī)則：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)編著的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3］；②患者及家屬知情同意；③甲狀腺功能正常；④結(jié)節(jié)直徑≤5 cm；⑤結(jié)節(jié)實(shí)性部分＞20%。（2）排除規(guī)則：①無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥者；②凝血功能障礙者；③近期接受過(guò)靶向介入治療者；④既往有頸部手術(shù)史者；⑤合并惡性腫瘤者?；颊邆€(gè)人信息見(jiàn)表1所列。兩組患者個(gè)人資料比較無(wú)明顯不同, 具有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

（1）對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)手術(shù)治療, 具體措施：麻醉滿意后, 協(xié)助患者取仰臥位, 頭部稍微后仰, 并適當(dāng)抬高患者肩部, 在胸骨切跡上方2.2～3.2 cm 處沿皮紋作3.5～6.8 cm 弧形切口, 切開(kāi)皮下組織, 游離頸闊肌, 切口范圍上至患者喉結(jié), 下至胸鎖關(guān)節(jié), 由正中線切舌骨下肌群, 充分暴露甲狀腺, 探查甲狀腺結(jié)節(jié)及其與周圍正常組織關(guān)系, 切除病變結(jié)節(jié)、部分甲狀腺腺體或單側(cè)腺葉, 注意避免傷及甲狀腺旁腺或喉返神經(jīng), 術(shù)后固定引流管, 并依據(jù)患者實(shí)際病情給予吸氧處理, 密切關(guān)注其生命體征, 若出現(xiàn)不適情況需立即報(bào)備主治醫(yī)師處理。

（2）研究組運(yùn)用超聲引導(dǎo)下MWA治療, 具體措施：①儀器與設(shè)備：超聲診斷儀, 由美國(guó)GE 公司提供, 型號(hào)為L(zhǎng)OGIQ E9 型, 探頭為9 L；微波消融治療儀, 由南京億高公司提供, 型號(hào)為ECO-100C 型, 設(shè)置頻率為2 450 MHz, 輸出功率為35 W, 配16G微波針, 消融半徑為3 mm；造影劑由意大利Bracco 公司提供。②術(shù)前準(zhǔn)備：護(hù)理人員囑患者完成凝血功能、甲狀腺功能及自身抗體檢查, 上述指標(biāo)正常者可行MWA 治療；針對(duì)長(zhǎng)期使用抗凝藥物者, 需中斷服藥5 d；并對(duì)患者病灶部位實(shí)施超聲檢查, 確定結(jié)節(jié)具體位置、大小以及與周圍組織解剖關(guān)系, 確定最佳穿刺路徑及切除間隔, 同時(shí)建立靜脈通道；護(hù)理人員需提前準(zhǔn)備急救藥品, 并連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征。③手術(shù)程序：麻醉滿意后, 協(xié)助患者取仰臥位, 并適當(dāng)抬高患者肩部, 囑其過(guò)度伸展頸部, 充分暴露頸部, 并在超聲引導(dǎo)下開(kāi)通靜脈通路, 當(dāng)病灶與復(fù)發(fā)性喉神經(jīng)、氣管或頸部大血管相鄰時(shí), 在病灶周圍甲狀腺邊界處運(yùn)用超聲波注入0.5%鹽酸利多卡因10 mL與0.9%生理鹽水20 mL混合物, 從而形成隔離液, 保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)；在超聲引導(dǎo)下, 將16G微波針準(zhǔn)確定位在病灶處, 設(shè)置輸出功率為25～35 W, 各切口范圍為25～35 s；若病灶組織為囊性時(shí), 需實(shí)施抽液處理, 并依據(jù)抽液量注入適量聚桂醇原液反復(fù)沖洗, 并運(yùn)用微波溶解針管溶解固體成分及囊性壁殘留物；若病灶組織為實(shí)性時(shí), 運(yùn)用微波針穿刺病灶內(nèi), 實(shí)施多點(diǎn)移動(dòng)消融法, 至強(qiáng)回聲區(qū)域覆蓋病灶時(shí), 停止消融, 拔除消融針；運(yùn)用超聲造影確定是否完全切除病灶, 若有殘留, 可實(shí)施補(bǔ)充消融；手術(shù)結(jié)束后實(shí)施病灶組織病理學(xué)檢查, 并局部壓迫手術(shù)部位30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較, 包含甲狀腺功能減退、感染、喉返神經(jīng)損傷、呼吸困難。（2）兩組患者治療前后癥狀評(píng)分與美容評(píng)分比較, 運(yùn)用視覺(jué)模擬量表（VAS）實(shí)施癥狀評(píng)分, 得分低代表癥狀恢復(fù)好；運(yùn)用本院自擬美容評(píng)估量表實(shí)施美容評(píng)分, 運(yùn)用4級(jí)評(píng)分法, 1 級(jí)：觸診未觸及結(jié)節(jié), 2級(jí)：觸診可觸及無(wú)美容問(wèn)題結(jié)節(jié), 3級(jí)：吞咽時(shí)可見(jiàn)結(jié)節(jié), 4級(jí)：明顯可見(jiàn)結(jié)節(jié)。（3）兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較, 包含手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。（4）兩組患者不同時(shí)段結(jié)節(jié)體積縮小率比較, 評(píng)估治療后1 個(gè)月（T0）、3 個(gè)月（T1）、6 個(gè)月（T2）、9個(gè)月（T3）及12個(gè)月（T4）結(jié)節(jié)縮小率, 體積縮小率=（治療前體積-當(dāng)前體積）/治療前體積×100%。（5）兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)變化情況比較, 在治療前后分別抽取患者空腹肘靜脈血4 mL, 運(yùn)用離心機(jī)處理20 min, 取上清液分為2份, 并將其放置在-80 ℃醫(yī)用冷藏箱內(nèi), 取1 份上清液運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定FT3、FT4及TSH 水平。（6）兩組患者治療前后炎性因子水平變化情況比較, 取另一份上清液運(yùn)用ELISA 法檢測(cè)白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示, 結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（±s）表示, 結(jié)果采用t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）, 見(jiàn)表2所列。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

2.2 兩組患者癥狀評(píng)分與美容評(píng)分比較

兩組患者治療后癥狀評(píng)分與美容評(píng)分均低于治療前, 且研究組癥狀評(píng)分與美容評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）, 見(jiàn)表3所列。

表3 兩組患者癥狀評(píng)分與美容評(píng)分比較[（±s）；分］

表3 兩組患者癥狀評(píng)分與美容評(píng)分比較[（±s）；分］

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 40癥狀評(píng)分治療前4.29±1.64 4.15±1.78 0.368 0.714治療后1.14±0.32 2.52±1.01 8.332 0.000美容評(píng)分治療前2.16±0.69 2.32±0.52 1.176 0.243治療后1.02±0.28 1.34±0.64 2.928 0.004

2.3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）, 見(jiàn)表4所列。

表4 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 40手術(shù)耗時(shí)/min 31.04±4.68 59.09±13.36 12.672 0.000住院時(shí)間/d 1.71±0.52 4.05±0.97 13.577 0.000術(shù)中出血量/mL 16.04±2.19 29.67±3.46 21.239 0.000

2.4 兩組患者不同時(shí)段結(jié)節(jié)體積縮小率比較

研究組不同時(shí)段結(jié)節(jié)體積縮小率高于對(duì)照組（P＜0.05）, 見(jiàn)表5所列。

表5 兩組患者不同時(shí)段結(jié)節(jié)體積縮小率比較[（±s）；%]

表5 兩組患者不同時(shí)段結(jié)節(jié)體積縮小率比較[（±s）；%]

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 40 T0 59.22±4.65 52.52±4.09 6.879 0.000 T1 70.54±5.13 64.37±5.15 5.401 0.000 T2 79.69±4.11 70.56±4.16 9.936 0.000 T3 89.78±4.15 82.72±5.13 6.818 0.000 T4 96.81±3.14 86.52±4.07 12.759 0.000

2.5 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)變化情況比較

兩組患者治療后TSH 高于治療前, FT3與FT4低于治療前, 且研究組FT3與FT4高于對(duì)照組, TSH低于對(duì)照組（P＜0.05）, 見(jiàn)表6所列。

表6 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

表6 兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 40 FT3/pmol·L-1治療前5.63±1.17 5.62±1.11 0.039 0.969治療后5.52±1.14 4.64±1.11 3.519 0.001 FT4/pmol·L-1治療前17.42±2.34 17.57±2.36 0.287 0.775治療后17.13±2.53 15.78±1.85 2.736 0.008 TSH/mIU·L-1治療前2.17±0.94 2.27±0.95 0.476 0.635治療后2.21±0.92 2.96±1.31 2.988 0.004

2.6 兩組患者炎性因子水平變化情況比較

兩組患者治療后炎性因子水平均高于治療前, 且研究組炎性因子水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）, 見(jiàn)表7所列。

表7 兩組患者炎性因子水平變化情況比較（±s）

表7 兩組患者炎性因子水平變化情況比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 40 IL-6(ng/L)治療前3.54±0.79 3.59±0.66 0.309 0.758治療后3.65±0.92 12.19±4.54 11.801 0.000 TNF-α(ng/L)治療前36.54±1.84 35.87±1.65 1.724 0.089治療后41.59±2.25 49.26±2.54 14.395 0.000 CRP(mg/L)治療前0.79±0.25 0.74±0.23 0.936 0.352治療后1.39±0.51 7.83±1.22 31.131 0.000

2.7 典型病例

患者, 女, 46歲, 因“甲狀腺觸及包塊, 9個(gè)月”入院, 經(jīng)超聲檢查為甲狀腺結(jié)節(jié), 2020 年9 月15 日行超聲引導(dǎo)下MWA 治療, 比較患者同一病灶術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后超聲檢查, 如圖1所示。

圖1

圖1同一病灶術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后超聲檢查（A：術(shù)前表現(xiàn)為實(shí)性低回聲區(qū)、實(shí)性等回聲、混合性、囊實(shí)性、囊性回聲, 邊界清晰, 形態(tài)規(guī)則；B：術(shù)中消融區(qū)域?yàn)椴灰?guī)則強(qiáng)回聲, 以針尖端為中心, 沿光纖長(zhǎng)軸前方不斷擴(kuò)大, 當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)并超過(guò)結(jié)節(jié)區(qū)域, 可停止消融；C：術(shù)后3個(gè)月消融結(jié)節(jié)呈低回聲, 體積可見(jiàn)逐漸縮?。籇：術(shù)后6個(gè)月體積可見(jiàn)逐漸縮??；E：術(shù)后9個(gè)月體積可見(jiàn)逐漸縮小；F術(shù)后12個(gè)月體積可見(jiàn)逐漸縮小）

3 討論

TO屬于甲狀腺疾病常見(jiàn)表現(xiàn), 該疾病發(fā)病機(jī)制較為繁雜, 遺傳、性別、年齡、肥胖、放射性接觸以及碘攝入過(guò)量等均為導(dǎo)致該疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4］。甲狀腺切除為T(mén)O 治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 但頸部會(huì)留有5 cm～10 cm 手術(shù)瘢痕, 并且可能會(huì)損傷喉返神經(jīng), 術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率較高, 采取甲狀腺次全切除術(shù), 殘余腺體會(huì)致使機(jī)體出現(xiàn)不同程度甲狀腺功能減退, 采取全部切除術(shù), 則需終身口服左旋甲狀腺素片, 治療效果并不理想[5］。而MWA治療原理為將微波導(dǎo)線插入病灶內(nèi), 運(yùn)用電能產(chǎn)生強(qiáng)大電磁波, 其內(nèi)極性分子高頻震蕩產(chǎn)生熱量, 高溫加熱使病灶組織凝固壞死, 并且壞死組織被機(jī)體慢慢吸收, 進(jìn)而實(shí)現(xiàn)局部治療疾病效果[6］。

運(yùn)用超聲引導(dǎo)下MWA治療創(chuàng)傷較小, 傷口感染率及疼痛感較低；并且術(shù)中出血量較少, 從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率；手術(shù)時(shí)間短, 可減少患者因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而引起的肢體僵硬與不適；手術(shù)過(guò)程中, 僅在頸部取非常小切口, 恢復(fù)后瘢痕不明顯, 不影響美觀；手術(shù)后很快可出院, 極大程度成縮短住院時(shí)間[7］。本次研究中, 研究組結(jié)節(jié)體積縮小率、FT3以及FT4高于對(duì)照組, 并發(fā)癥發(fā)生率、癥狀評(píng)分、美容評(píng)分、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、TSH 以及炎性因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn), 對(duì)TO 患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下MWA 治療效果較為理想, 可有效降低甲狀腺功能減退與喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率, 維持甲狀腺功能正常水平, 并且術(shù)后創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 還可保持美觀, 并且能夠降低炎性因子水平, 具有顯著優(yōu)勢(shì)。

對(duì)TO患者采取超聲引導(dǎo)下MWA治療臨床效果顯著, 患者臨床癥狀與甲狀腺功能得到明顯改善, 不僅可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率, 提升結(jié)節(jié)體積縮小率, 同時(shí)還可以縮短臨床治療時(shí)間, 減輕機(jī)體炎性反應(yīng), 具有臨床應(yīng)用價(jià)值。