劉薈娟， 郭 珂， 段小波*

1. 信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 河南 信陽 464000； 2. 河南省洛陽正骨醫(yī)院， 河南 洛陽 471002

股骨頭壞死屬于臨床常見的骨科系統(tǒng)疾病，近年來隨著我國人口老齡化加劇，發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，主要是各種原因造成股骨頭部分骨質(zhì)發(fā)生硬化、囊腫、壞死等病理生理變化過程，如果不經(jīng)過有效治療，絕大部分患者會出現(xiàn)股骨頭塌陷，對患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。目前臨床對于早期股骨頭壞死治療的關(guān)鍵在于防止股骨頭塌陷，尤其對于年輕患者保留股骨頭治療意義重大，髓心減壓仍然是目前應(yīng)用最為廣泛的早期治療手段，但是對于治療后的相關(guān)影響因素，尤其是股骨頭壞死部位和面積范圍大小對于股骨頭壞死治療的影響是否同預(yù)后有關(guān)，尚待深入探討。目前，影像學(xué)檢查在股骨頭壞死評價中發(fā)揮了重要作用，但是在術(shù)后評估的具體方法和作用臨床說法不一[2]。本文利用影像學(xué)手段，獲得骨壞死區(qū)骨密度值、壞死體積比這兩項評價股骨頭壞死病情程度的重要指標(biāo)，分析其在股骨頭壞死患者術(shù)后療效評估中的價值，以期能為相關(guān)研究提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月在我院治療的股骨頭壞死患者108例患者為研究對象，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咧校行?4例，女性44例；年齡20～57歲，平均年齡(42.50±9.88)歲；類型：激素性47例，酒精性36例，特發(fā)性25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者；符合國際骨循環(huán)研究協(xié)會(ARCO)分期中的Ⅰ～Ⅱ期[3]；成年患者；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖部骨折史；合并有凝血功能障礙、自身免疫系統(tǒng)性疾病等；有激素類藥物長期服用者。

1.2 方法

患者全麻滿意后開展手術(shù)，股骨大轉(zhuǎn)子下方2 cm大腿外側(cè)行3 cm長切口，使用克氏針打入病灶中心，空心鉆減壓至股骨頭軟骨下3～5 mm，刮匙去除壞死骨組織，反復(fù)沖洗后分次植入0.01%地塞米松浸泡過的同種異體冷凍干燥骨，C形臂觀察確保股骨頭內(nèi)減壓通道完全覆蓋，在股骨頸通道內(nèi)打壓植骨，生理鹽水沖洗后留置引流管，縫合切口。術(shù)后隨訪結(jié)束時間為2021年1月1日，隨訪期間進(jìn)展為ARCO分期[3]Ⅲ～Ⅳ期或因疼痛等行髖關(guān)節(jié)置換者納入疾病進(jìn)展組(n=44)，其他患者納入未進(jìn)展組(n=64)。

骨密度檢測采用GE Lunar Prodigy型雙能X線骨密度儀進(jìn)行患髖正位掃描，感興趣區(qū)(ROI)為包含減壓植骨通道的股骨頭頭頸區(qū)。壞死體積測定：采用飛利浦1.5T核磁共振掃描儀開展檢查，魔術(shù)棒功能圈對壞死組織邊界圈出，得出壞死區(qū)域面積，乘以核磁掃描層厚，獲得每層壞死體積，所有層面相加為股骨頭壞死部位體積。對股骨頭中央或者壞死體積最大切面按照球體等價替換計算得出等價球體半徑，計算壞死體積占股骨頭體積百分比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展組和未進(jìn)展組臨床資料比較

進(jìn)展組患者年齡、壞死體積比、壞死區(qū)位置位于負(fù)重區(qū)的占比明顯高于未進(jìn)展組(P<0.05)，而壞死區(qū)骨密度增加值明顯低于未進(jìn)展組(P<0.05)。見表1。

表1 進(jìn)展組和未進(jìn)展組臨床資料比較

2.2 多因素分析

將上述有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，疾病是否進(jìn)展作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：壞死體積比、壞死區(qū)位置位于負(fù)重區(qū)、壞死區(qū)骨密度增加值是股骨頭壞死疾病進(jìn)展的影響因素。見表2。

表2 多因素分析

2.3 壞死體積比、壞死區(qū)骨密度增加值預(yù)測疾病進(jìn)展的價值

壞死體積比、壞死區(qū)骨密度增加值預(yù)測疾病進(jìn)展的ROC曲線下面積分別為0.808和0.849(P<0.05)。見表3和圖1。

表3 ROC曲線參數(shù)

圖1 壞死體積比(a)、壞死區(qū)骨密度增加值(b)預(yù)測疾病進(jìn)展的ROC曲線圖

3 討論

股骨頭壞死屬于臨床常見的骨科退行性病變，對患者髖關(guān)節(jié)造成破壞，致殘率較高，對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)股骨頭、股骨頸均位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，股骨頭血液供應(yīng)主要由旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出血管提供[4]。股骨頭壞死好發(fā)于30～50歲青壯年，治療相對棘手，近80%患者會出現(xiàn)股骨頭塌陷，其中5%～12%需要采取人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展治療，患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，而且術(shù)后生活質(zhì)量差[5]。有學(xué)者建立股骨頭壞死內(nèi)毒素聯(lián)合激素性的動物模型，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激素會導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷加重，對體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)影響嚴(yán)重，血液形成高凝狀態(tài)，容易出現(xiàn)血管內(nèi)凝血造成骨細(xì)胞缺血形成，最終引發(fā)骨細(xì)胞壞死[6-8]。此外還有發(fā)現(xiàn)利用特殊染色研究髓內(nèi)靜脈阻塞觀察到靜脈內(nèi)纖維塊通過積累形成血管同心纖維化，證實了血液靜脈系統(tǒng)發(fā)生骨內(nèi)高壓力，形成了氧分壓降低和髓內(nèi)血流緩慢[9]。

目前手術(shù)治療已成為股骨頭壞死重要的方法，髓芯減壓手術(shù)一般用于Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死治療，通過降低髓內(nèi)壓力減輕患者疼痛，改善靜脈血流狀態(tài)達(dá)到促進(jìn)血管生長作用[10,11]。針對處于塌陷前期患者髓芯減壓術(shù)可以防止發(fā)生股骨頭塌陷，延緩全髖關(guān)節(jié)置換時間[12]。減壓后患者封閉骨髓腔打開，骨內(nèi)高壓可以顯著緩解，同時有助于刺激機體毛細(xì)血管再生和骨小梁形成，骨內(nèi)靜脈回流得到改善，增加對于股骨頭區(qū)域血液供應(yīng)，有助于股骨頭再生，重建骨內(nèi)循環(huán)，提升股骨頭的強度[13,14]。

本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組患者年齡、壞死體積比、壞死區(qū)位置位于負(fù)重區(qū)明顯高于未進(jìn)展組，而壞死區(qū)骨密度增加值明顯低于未進(jìn)展組，提示了年齡、壞死體積比、壞死區(qū)位置位于負(fù)重區(qū)以及骨密度增加值對于股骨頭壞死治療患者預(yù)后有一定的影響。骨密度的測量多用于骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥以及骨質(zhì)疏松與骨折風(fēng)險的研究，本研究通過對患者骨密度分析同患者治療效果具有一定關(guān)聯(lián)，主要是股骨頭壞死發(fā)病后骨小梁失去血液供應(yīng)后出現(xiàn)壞死、吸收以及囊性變等現(xiàn)象，從而引發(fā)患者股骨頭骨密度值降低，手術(shù)治療后重建骨壞死區(qū)后，骨壞死區(qū)域血管堵塞、缺血癥狀得到明顯改善，重建的骨壞死區(qū)得到充足血液供應(yīng)后形成新的骨小梁，繼而股骨頭骨密度值再次升高。股骨頭壞死體積比也是影響患者預(yù)后的重要因素，壞死體積越大，手術(shù)過程中則越無法對壞死區(qū)域進(jìn)行支撐，導(dǎo)致壞死區(qū)域發(fā)生塌陷；而對于壞死位置處在負(fù)重區(qū)域骨壞死導(dǎo)致股骨頭機械強度和負(fù)重能力降低，股骨頭力學(xué)穩(wěn)定性遭到破壞，從而加速股骨頭發(fā)生塌陷，因此對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[15]。

本研究中采取回歸分析發(fā)現(xiàn)壞死體積比、壞死區(qū)位置位于負(fù)重區(qū)、壞死區(qū)骨密度增加值是股骨頭壞死疾病進(jìn)展的影響因素，提示臨床可以對于上述因素進(jìn)行密切關(guān)注，對早期評價患者預(yù)后具有一定的意義。壞死體積比、壞死區(qū)骨密度增加值預(yù)測疾病進(jìn)展具有重要的價值。本研究分析了髓心減壓治療股骨頭壞死的效果，同時對影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行了深入分析，為臨床合理評價治療效果以及判斷患者預(yù)后提供了一定的依據(jù)，但是本研究樣本量相對較少，隨訪時間較短，結(jié)果可能存在一定局限性，未來需要設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖玖俊㈤L周期隨訪的前瞻性隊列研究，進(jìn)一步觀察髓芯減壓治療股骨頭壞死患者的臨床療效。

綜上，股骨頭壞死患者術(shù)后療效受壞死體積比、壞死區(qū)位置及骨密度增加值的影響，壞死體積比、壞死區(qū)骨密度增加值在預(yù)測療效方面有一定應(yīng)用價值。