孫 煒， 韓友東

1. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 山東 日照 276826; 2. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 山東 濟(jì)寧 272029

尺骨撞擊綜合征(ulnar impaction syndrome，UIS)可引起尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛、腕部活動(dòng)受限等，診治不及時(shí)可導(dǎo)致月骨或三角骨缺血壞死、遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)及尺腕部骨性關(guān)節(jié)炎等，影響患者病情轉(zhuǎn)歸，因此早期準(zhǔn)確診斷意義重大[1,2]。目前腕關(guān)節(jié)鏡是診斷UIS的最準(zhǔn)確工具，能直接觀察腕尺側(cè)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確確定病變程度和范圍，但為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用受限。由于早期UIS在普通X線或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)上多無(wú)異常征象，常被誤診為單純?nèi)抢w維軟骨復(fù)合體損傷或腕部軟組織損傷，延誤治療，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨壞死，造成嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)功能障礙，故有必要研究其他更有效的診斷工具[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有較高的組織分辨力和組織對(duì)比度，在軟組織損傷、疲勞或隱性骨折、骨髓損傷等檢查上占有優(yōu)勢(shì)，能在平片出現(xiàn)異常之前顯示月骨等早期微小退變，診斷早期UIS具有可行性[4]。而現(xiàn)階段較少關(guān)于MRI在UIS中診斷價(jià)值及與腕關(guān)節(jié)鏡的一致性研究，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，旨在為臨床診治UIS提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年5月我院收治的92例女性排球運(yùn)動(dòng)致的UIS患者，其年齡19～43歲，平均年齡(27.26±4.10)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～25 kg/m2，平均BMI(23.25±0.82)kg/m2；左腕47例，右腕45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)常打排球，均伴有尺偏位疼痛加劇、不同程度腕關(guān)節(jié)尺側(cè)局限性疼痛、握力降低、腕部屈伸、旋轉(zhuǎn)受限，經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡明確診斷；女性；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期者；幽閉恐懼癥者；重度高熱者；安裝有心臟起搏器、自動(dòng)電復(fù)律除顫器等者；腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕病、急性骨折者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者知曉研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1腕關(guān)節(jié)鏡檢查

應(yīng)用美國(guó)STRYKER888i型關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，止血帶下經(jīng)腕背側(cè)橈關(guān)節(jié)間3～4切口進(jìn)境，采用6R或6U插入操作器械，觀察月骨尺側(cè)面、三角骨橈側(cè)面、尺骨頭、三角纖維軟骨盤等腕尺側(cè)結(jié)構(gòu)，確定組織損傷范圍和程度。軟骨損傷程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨暗淡、變軟，無(wú)碎片狀或纖毛化改變；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨軟化區(qū)內(nèi)出現(xiàn)深度1～2 mm纖毛化或毛刷狀改變，表面有軟骨碎片附著；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨纖毛化改變或毛刷狀改變達(dá)關(guān)節(jié)軟骨厚度1/2以上，表面有多發(fā)軟骨碎片附著；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨全層受損，軟骨下骨質(zhì)暴露[5]。

1.2.2MRI檢查

應(yīng)用MR掃描裝置(德國(guó)西門子0.35 T)和腕關(guān)節(jié)表面線圈，行橫斷面自旋回波序列T2加權(quán)像(T2WI)、冠狀面T2WI、脂肪抑制快速自旋回波反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)、自旋回波序列T1加權(quán)像(T1WI)、矢狀面STIR掃描，T1WI掃描參數(shù)：回波時(shí)間=16 ms，重復(fù)時(shí)間=395 ms；T2WI掃描參數(shù)：回波時(shí)間=76 ms，重復(fù)時(shí)間=3400 ms；STIR掃描參數(shù)：矩陣256×256，層厚=3.5 mm，回波時(shí)間=15 ms，重復(fù)時(shí)間=1590 ms，間距=0.35 mm。

MRI圖像分析：重點(diǎn)分析月骨、三角骨異常信號(hào)位置、有無(wú)骨髓異常、信號(hào)特征，尺骨頭長(zhǎng)于橈骨為陽(yáng)性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異。軟骨損傷程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)正常，軟骨下骨髓信號(hào)異常，STIR呈片狀高信號(hào)，邊緣模糊，T1WI呈片狀低信號(hào)；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨無(wú)明顯變薄，形態(tài)不規(guī)則，軟骨下骨髓及軟骨內(nèi)出現(xiàn)小囊狀病灶，STIR呈片狀高信號(hào)，邊緣模糊，T1WI呈片狀低信號(hào)，STIR囊狀高信號(hào)周圍見(jiàn)低信號(hào)硬化緣，軟骨下終板骨質(zhì)有異常信號(hào)；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨不規(guī)則變薄，軟骨下骨髓出現(xiàn)大范圍異常片狀信號(hào)；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨局部消失，軟骨下骨髓出現(xiàn)大范圍異常片狀信號(hào)，可伴有關(guān)節(jié)面塌陷，軟骨下終板骨質(zhì)有異常信號(hào)；同時(shí)記錄三角纖維軟骨盤損傷程度[6]。分析圖像時(shí)，由兩位經(jīng)驗(yàn)超過(guò)2年的醫(yī)師共同評(píng)估，取兩者一致意見(jiàn)作為最終診斷結(jié)果，若兩者意見(jiàn)不同時(shí)，可請(qǐng)更高級(jí)醫(yī)師協(xié)助，直至意見(jiàn)一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)鏡診斷UIS情況

92例女性排球運(yùn)動(dòng)致UIS患者，腕關(guān)節(jié)鏡診斷顯示，月骨尺側(cè)面正常8例，損傷84例(91.30%)；三角骨橈側(cè)面正常16例，損傷76例(82.61%)；尺骨頭正常41例，損傷51例(55.43%)；三角纖維軟骨盤正常2例，損傷90例(97.83%)。

2.2 MRI測(cè)量結(jié)果

MRI檢測(cè)顯示，UIS患者以三角纖維軟骨盤、月骨尺側(cè)面發(fā)生率較高；尺骨陽(yáng)性變異56例(60.87%)，變異范圍2～4.31 mm；尺骨陰性變異16例(17.39%)，變異范圍0.74～1.80 mm；尺骨中性變異20例(21.74%)，無(wú)論是尺骨陽(yáng)性變異還是陰性變異，月骨尺側(cè)面異常率均高于三角骨橈側(cè)面，且除1例外，其余患者均伴有三角纖維軟骨盤的損傷；92例女性排球運(yùn)動(dòng)致UIS患者，MRI檢出89例，診斷準(zhǔn)確率為96.74%。詳見(jiàn)表1和表2。

表1 UIS患者M(jìn)RI改變結(jié)果(n=92)

表2 尺骨陽(yáng)性、陰性變異患者不同部位異常率

2.3 MRI診斷UIS軟骨損傷程度與腕關(guān)節(jié)鏡的一致性

月骨尺側(cè)面關(guān)節(jié)軟骨、三角骨橈側(cè)面關(guān)節(jié)軟骨MRI分級(jí)及腕關(guān)節(jié)鏡分級(jí)情況，見(jiàn)表3，準(zhǔn)確率為94.57%，MRI診斷UIS軟骨損傷程度與腕關(guān)節(jié)鏡的Kappa值為0.918(0.833～0.997)。

表3 MRI診斷UIS軟骨損傷程度與腕關(guān)節(jié)鏡的一致性

2.4 MRI診斷UIS中三角纖維軟骨盤損傷程度的準(zhǔn)確率

以腕關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷UIS中三角纖維軟骨盤損傷程度的整體準(zhǔn)確率為93.48%。詳見(jiàn)表4。

表4 MRI診斷UIS中三角纖維軟骨盤損傷程度結(jié)果(n=92)

3 討論

3.1 MRI診斷尺骨不同變異UIS患者價(jià)值

UIS損傷均發(fā)生在特定部位，包括三角纖維軟骨盤、月骨尺側(cè)面、尺骨頭、三角骨橈側(cè)面[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)三角纖維軟骨盤、月骨尺側(cè)面、尺骨頭、三角骨橈側(cè)面損傷檢出率較高，從而有利于UIS的診斷。從病因?qū)W講，尺骨變異陽(yáng)性可使腕部力量過(guò)度集中于尺骨上，造成腕部運(yùn)動(dòng)不平整，發(fā)生撞擊與運(yùn)動(dòng)范圍受限，導(dǎo)致腕骨與尺側(cè)軟組織損傷、退變，故是引起UIS的直接原因之一[8,9]。本研究尺骨陽(yáng)性變異患者56例，在UIS中變異率為60.87%，MRI顯示尺骨陽(yáng)性變異患者均伴有三角纖維軟骨盤損傷，大多患者月骨和(或)三角骨骨質(zhì)呈片狀T1WI等/低信號(hào)、T2WI/STIR高信號(hào)，壞死位于月骨尺側(cè)部分的近端和三角骨腰部，故MRI較易對(duì)尺骨變異陽(yáng)性的UIS患者做出準(zhǔn)確診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，以腕關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷UIS準(zhǔn)確率為96.74%，與腕關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果高度一致，可為臨床診斷UIS提供一種無(wú)創(chuàng)、可靠的方法。且尺骨陰性變異和中性變異率分別為17.39%、21.74%，雖然變異率較低，但同樣是UIS的表現(xiàn)，其造成UIS的原因除了文獻(xiàn)[10,11]報(bào)道的腕部旋前和用力抓握、日常活動(dòng)造成腕尺側(cè)過(guò)重負(fù)載外，筆者認(rèn)為三角纖維軟骨盤的早期損傷亦是重要因素，三角纖維軟骨盤在傳遞尺骨與腕骨間的支撐反作用力或壓力時(shí)，起到緩沖作用，當(dāng)三角纖維軟骨盤損傷后，彈性緩沖作用降低，從而引起尺腕關(guān)節(jié)間撞擊損傷。MRI單純依賴尺骨陰性變異和中性變異診斷UIS時(shí)，常無(wú)法直接作出診斷，需結(jié)合軟骨損傷、三角纖維軟骨盤損傷情況綜合考量。

3.2 MRI診斷UIS軟骨損傷價(jià)值

UIS主要造成關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)軟骨軟化，故月骨尺側(cè)面和(或)三角骨橈側(cè)面關(guān)節(jié)軟骨軟化是診斷UIS的重要參考特征，其反映了尺骨最終對(duì)腕骨造成的損傷，這亦是與腕頭月撞擊綜合征、下尺橈撞擊綜合征等引起腕尺側(cè)疼痛類疾病的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)[12]。本研究MRI檢出月骨尺側(cè)面異常率為93.48%，三角骨橈側(cè)面異常率為84.78%，MRI能將月骨尺側(cè)面和三角骨橈側(cè)面不同程度軟骨軟化表現(xiàn)出來(lái)，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨下骨髓、骨質(zhì)出現(xiàn)異常信號(hào)，而關(guān)節(jié)形態(tài)正常時(shí)，是關(guān)節(jié)軟骨的早期損傷、退變。雖然MRI上難以直接顯示關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變的早期水腫、纖毛化變化，但可通過(guò)軟骨下骨髓表現(xiàn)，間接反映關(guān)節(jié)軟骨的早期損傷、退變。隨著關(guān)節(jié)軟骨損傷、退變加重，軟骨的液壓防護(hù)機(jī)制受損，軟骨下骨組織易出現(xiàn)早期修復(fù)性增生、硬化，在MRI顯示T1WI、STIR呈不規(guī)則低信號(hào)，或出現(xiàn)骨髓出血、水腫，MRI顯示T1WI低信號(hào)、STIR高信號(hào)，軟骨下骨損傷亦進(jìn)一步加重，出現(xiàn)軟骨下骨髓出血、水腫、囊性缺血性壞死，表現(xiàn)為STIR高信號(hào)、T1WI低信號(hào)，囊周顯示低信號(hào)硬化緣。本研究顯示，MRI診斷UIS軟骨損傷程度與腕關(guān)節(jié)鏡的Kappa值為0.918，呈現(xiàn)出較高的一致性，證實(shí)MRI在軟骨損傷中具有較高的評(píng)估價(jià)值，能為臨床診斷UIS軟骨損傷程度提供準(zhǔn)確參考，可作為診斷UIS軟骨損傷程度的一種無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的工具。

3.3 MRI診斷UIS中三角纖維軟骨盤損傷程度的準(zhǔn)確率

資料顯示，UIS患者三角纖維軟骨盤損傷發(fā)生率較高[13]，本研究UIS三角纖維軟骨盤損傷率為91.30%，與其結(jié)果相似。李芳芳等[14]報(bào)道，MRI對(duì)三角纖維軟骨盤損傷具有一定診斷價(jià)值，準(zhǔn)確率為91.2%。本研究以腕關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)MRI診斷UIS中三角纖維軟骨盤損傷程度的整體準(zhǔn)確率為93.48%，與腕關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果高度一致，佐證了MRI在評(píng)估三角纖維軟骨盤損傷中應(yīng)用價(jià)值，其可作為診斷三角纖維軟骨盤損傷的一種可靠方法，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)傷檢查。三角纖維軟骨盤損傷輕度損傷者，STIR上斑點(diǎn)狀高信號(hào)，盤內(nèi)水平撕裂時(shí)，STIR上水平線樣高信號(hào)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為，以上表現(xiàn)應(yīng)用MRI檢查較腕關(guān)節(jié)鏡更敏感[15]。三角纖維軟骨盤內(nèi)累及關(guān)節(jié)面時(shí)常發(fā)生斜形撕裂、橈骨或尺骨附著端撕裂，STIR上顯示彌漫性高信號(hào)，但單純依賴STIR，具有一定假陽(yáng)性率，可結(jié)合T2WI檢查觀察附著端連續(xù)性，以減少假陽(yáng)性發(fā)生。

3.4 總結(jié)

MRI能早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)女性排球運(yùn)動(dòng)致UIS患者三角纖維軟骨盤、月骨尺側(cè)面、尺骨頭、三角骨橈側(cè)面的損傷與范圍，在診斷軟骨損傷時(shí)與腕關(guān)節(jié)鏡具有較高的一致性，能為臨床診治提供可靠參考。