李燕麗， 孫 靜， 陳 燕， 楊 梅

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院功能科， 廣西 柳州 545001

心電圖是臨床心血管病篩查的重要手段，具有無(wú)創(chuàng)性、安全性及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[1]，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分冠心病患者使用常規(guī)心電圖卻無(wú)法有效檢出[2]。動(dòng)態(tài)心電圖是通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖儀在患者日常生活狀態(tài)下連續(xù)24 h或更長(zhǎng)時(shí)間記錄其心電活動(dòng)的全過(guò)程，并借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理，以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)體表心電圖檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血等，為臨床診斷、治療及判斷療效提供重要的客觀依據(jù)，現(xiàn)臨床上已由單導(dǎo)、雙導(dǎo)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)全記錄并逐漸在臨床心血管疾病的診斷中得到應(yīng)用[3]。臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，根據(jù)患者具體臨床癥狀結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和分析。故而，本研究嘗試將12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合臨床路徑在冠心病伴發(fā)心律失常診斷中的價(jià)值進(jìn)行了分析，旨在為臨床冠心病伴發(fā)心律失常的早期診斷和治療提供臨床數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月我院冠心病伴心律失?；颊?2例，其中男性52例，女性40例；年齡41～72歲，平均年齡(54.48±6.60)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.20～24.40 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.07±2.54)kg/m2。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像、臨床隨訪等確診；納入前3 d未經(jīng)任何藥物治療；在我院同時(shí)行常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病等其他心臟疾?。挥行呐K手術(shù)史者；合并有惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

常規(guī)心電圖：囑患者檢查前不要進(jìn)行任何劇烈運(yùn)動(dòng)，患者放松心情和全身肌肉取平臥位，保證檢查環(huán)境安靜，設(shè)定紙速為25 mm/s，增益為10 mm/mV，對(duì)于存在感染和圖像不清晰的需要予以排除。動(dòng)態(tài)心電圖：告知患者需要24 h持續(xù)檢查及檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)，囑患者檢查前不要進(jìn)行任何劇烈運(yùn)動(dòng)，患者放松心情和全身肌肉取平臥位；檢查人員針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)在24 h內(nèi)進(jìn)行記錄，依靠附帶軟件觀察和分析患者心電表現(xiàn)。狹窄程度：狹窄率≤75%為輕度狹窄，狹窄率>75%為重度狹窄。

1.2.2臨床路徑評(píng)價(jià)

問(wèn)詢患者可有心絞痛發(fā)作史。臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：是否有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐時(shí)心前區(qū)憋悶、不適，心律失常等，再聯(lián)合其他輔助檢查[4]。

1.2.3觀察指標(biāo)

觀察常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖心律失常檢出率，以及心律失常類型檢出差異；分析不同病變程度、不同預(yù)后患者心電圖QTc間期、QRS時(shí)限差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心律失常檢出率比較

動(dòng)態(tài)心電圖心律失常檢出率明顯高于常規(guī)心電圖(P<0.05)。見表1。

表1 心律失常檢出率比較

2.2 心律失常類型檢出比較

在室早二、三聯(lián)律，室早成對(duì)，房早二、三聯(lián)律，房早成對(duì)，短陣室上速方面，動(dòng)態(tài)心電圖檢出率明顯高于常規(guī)心電圖(P<0.05)。見表2。

表2 心律失常類型檢出比較

2.3 冠心病不同病變程度患者心電圖QTc間期、QRS時(shí)限比較

重度冠心病患者QTc間期、QRS時(shí)限明顯高于輕中度患者(P<0.05)。見表3。

表3 冠心病不同病變程度患者心電圖QTc間期、QRS時(shí)限比較

2.4 冠心病不同預(yù)后患者心電圖QTc間期、QRS時(shí)限比較

冠心病預(yù)后不佳患者年齡、QTc間期、QRS時(shí)限明顯高于預(yù)后良好患者(P<0.05)。見表4。

表4 冠心病不同預(yù)后患者心電圖QTc間期、QRS時(shí)限比較

2.5 QTc間期、QRS時(shí)限預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后的價(jià)值

QTc間期、QRS時(shí)限預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后不佳的ROC曲線下面積分別為0.733和0.802(P<0.05)，截?cái)嘀捣謩e為480.50 ms和135.00 ms，靈敏性分別為72.00%和79.00%，特異性分別為62.00%和78.00%。

2.6 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合臨床路徑評(píng)價(jià)體系預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)臨床路徑評(píng)價(jià)體系，選取病變程度及年齡，結(jié)合12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)QTc間期、QRS時(shí)限進(jìn)行分析，采用Logistic回歸方程分析，最終得到方程Logit(P)=-3.483+1.281X1+0.822X2+0.310X3+0.281X4，其中X1、X2、X3和X4分別代表病變程度、年齡、QTc間期和QRS時(shí)限，預(yù)測(cè)預(yù)后不佳的ROC曲線下面積為0.901，靈敏性和特異性分別為88.00%和72.00%。

3 討論

冠心病合并心律失常多發(fā)于中老年人群，但具有較強(qiáng)隱匿性且大部分患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，存在漏診和誤診的風(fēng)險(xiǎn)。臨床心血管疾病和冠心病常用心電圖檢查，但由于未發(fā)作時(shí)心電圖檢查特異性低，因而準(zhǔn)確性有待提高[5-7]。動(dòng)態(tài)心電圖是臨床檢查的重要方法之一，實(shí)現(xiàn)全天24 h對(duì)患者日常生活活動(dòng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可確保各種心臟電活動(dòng)得到準(zhǔn)確記錄，進(jìn)而彌補(bǔ)常規(guī)心電圖無(wú)法持續(xù)性的不足[8-11]。本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖心律失常檢出率明顯高于常規(guī)心電圖且動(dòng)態(tài)心電圖異常比例顯著高于常規(guī)心電圖，這主要可能是因?yàn)閯?dòng)態(tài)心電圖檢查可長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄患者在靜息或活動(dòng)狀態(tài)下的心電圖變化情況，在捕捉一過(guò)性心肌缺血和短暫性心律失常具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠準(zhǔn)確識(shí)別心律失常的形態(tài)差異，進(jìn)而指導(dǎo)制定臨床治療方案。

冠心病患者由于心功能損傷嚴(yán)重，心室擴(kuò)張功能變差，引發(fā)心肌重塑及心室電傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)QTc間期、QRS時(shí)限延長(zhǎng)，相關(guān)研究[12-14]也證實(shí)QRS時(shí)限可反映冠心病患者的心功能并與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)重度冠心病患者QTc間期、QRS時(shí)限明顯高于輕中度患者，冠心病預(yù)后不佳患者QTc間期、QRS時(shí)限明顯高于預(yù)后良好患者。上述結(jié)果提示動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病伴發(fā)心律失常可更有效幫助臨床醫(yī)生了解心律失常嚴(yán)重程度和具體情況，進(jìn)而更準(zhǔn)確地采取治療方案。動(dòng)態(tài)心電圖能夠準(zhǔn)確反映心肌缺血的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及發(fā)作頻率，有助于盡早發(fā)現(xiàn)心律失常及類型，減少診斷失誤[15-17]。

預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后的價(jià)值結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)QTc間期、QRS時(shí)限預(yù)測(cè)冠心病預(yù)后均具有較高的靈敏性和特異性。動(dòng)態(tài)心電圖能夠持續(xù)24 h對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，有效地彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖僅可記錄患者短時(shí)間心電信號(hào)的缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心電變化規(guī)律，進(jìn)而顯著提高患者臨床診斷準(zhǔn)確率。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合臨床路徑評(píng)價(jià)體系預(yù)測(cè)冠心病的靈敏性和特異性分別為88.00%和72.00%，均處于較高水平，有利于臨床一線人員依據(jù)路徑要求實(shí)施規(guī)范操作。

既往研究[18-20]針對(duì)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖關(guān)于心律失常疾病的診斷已經(jīng)進(jìn)行了初步分析，但關(guān)于具體參數(shù)的分析研究資料較少，本研究針對(duì)性地將12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖參與QTc間期、QRS時(shí)限的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討，為深入分析心律失常的定量分析提供了數(shù)據(jù)參考。經(jīng)研究，筆者認(rèn)為臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)考慮到檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)對(duì)患者的依從性進(jìn)行考慮，在檢查前及過(guò)程中需要采取適當(dāng)?shù)拇胧缃】敌碳白⒁馐马?xiàng)講解等加深患者對(duì)檢查的理解，使得患者可以積極配合檢測(cè)，以此提高患者的依從性。此外，動(dòng)態(tài)心電圖仍存在無(wú)法記錄部分心肌缺血，導(dǎo)聯(lián)相對(duì)較少等不足，而常規(guī)心電圖可彌補(bǔ)解決上述問(wèn)題，因此臨床實(shí)踐中可考慮兩種診斷方式聯(lián)合應(yīng)用以提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)QTc間期、QRS時(shí)限與冠心病患者病變程度、預(yù)后有一定關(guān)系，在冠心病伴發(fā)心律失常診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。