傅瑞敏，唐自力，江智霞，張習(xí)瑩，袁曉麗，張 芳，胡汝均，謝小玲

20世紀(jì)80年代開始，大量農(nóng)村勞動(dòng)力為改善家庭經(jīng)濟(jì)狀況，走出家鄉(xiāng)務(wù)工，大部分家長不得已將未成年子女留在家中交由他人監(jiān)管，形成了留守兒童這一特殊群體。2013年全國婦聯(lián)在《全國農(nóng)村留守少年兒童狀況研究報(bào)告》中指出，全國有21.88%的兒童為農(nóng)村留守兒童，數(shù)量達(dá)6 102.55萬[1]。留守兒童意外傷害是現(xiàn)代社會(huì)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，不僅造成巨大的醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)損失，而且給兒童自身和家庭帶來不可估量的嚴(yán)重后果。研究顯示我國農(nóng)村留守兒童意外傷害發(fā)生率為64.67%[2]，而留守兒童及監(jiān)護(hù)人對意外傷害的安全與急救知識(shí)掌握欠佳，部分留守兒童對意外傷害知識(shí)雖有一定了解，但認(rèn)知水平偏低[3]。留守兒童意外傷害已成為各國面臨的一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問題，針對留守兒童意外傷害實(shí)施針對性干預(yù)措施已越來越成為焦點(diǎn)問題[4]。鑒于預(yù)防和減少留守兒童意外傷害發(fā)生最重要的前提是了解其意外傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，本研究對文獻(xiàn)報(bào)告的我國留守兒童意外傷害發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，以期為我國留守兒童意外傷害的預(yù)防及控制工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普、萬方數(shù)據(jù)庫和Web of science、Pubmed、Cochrane Library中有關(guān)中國留守兒童意外傷害的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2021年8月。中文檢索策略為:(意外傷害OR損傷)AND(留守兒童OR留守學(xué)生OR留守青少年OR留守孩)；英文檢索策略為:(injury OR wound OR hurt OR "unintentional injury" OR accident OR trauma)AND("stay-at-home children" OR "stay-at-home adolescent" OR "stay- at-home student" OR "leftover children" OR "leftover adolescent" OR "leftover student" OR "left behind children" OR "left behind adolescent" OR "left behind student")，檢索時(shí)間為2021年8月，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象為中國農(nóng)村留守兒童；②研究類型為流行病學(xué)研究；③文中報(bào)告了留守兒童意外傷害的原因、數(shù)目；排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議論文、學(xué)位論文及綜述；②文獻(xiàn)非中文或英文文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量控制 2名研究人員獨(dú)立地篩選文獻(xiàn)，建立Excel數(shù)據(jù)庫，閱讀納入文獻(xiàn)后提取資料，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、題目、樣本量、研究類型、抽樣方法、研究地區(qū)、研究樣本的年齡、性別、年齡、危險(xiǎn)因素等。意見不一致時(shí)協(xié)商討論或向第三方咨詢解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量評估清單的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入研究質(zhì)量[5]，包括11個(gè)條目，分別用“是”“否”“不清楚”作答，評價(jià)為“是”時(shí)計(jì)1分，其余不計(jì)分，0～3分為研究低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Endnote軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行管理和去重。對二分類資料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間表示。采用I2檢測統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,當(dāng)I2>50%時(shí)，表明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)分析，當(dāng)I2<50%時(shí)表明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型(FE)分析。發(fā)表偏倚通過漏斗圖檢測，不對稱性越大提示偏倚程度越大，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的特征描述 按檢索式共檢索到文獻(xiàn)418篇，其中Pubmed=83篇、萬方171篇、中國知網(wǎng)165篇、維普59篇，Web of science 23篇，Cochrane librany 0篇。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共得到文獻(xiàn)10篇[4,6-14]。篩選流程見圖1。所有文獻(xiàn)均為國內(nèi)橫斷面調(diào)查，涉及17個(gè)省份，共24 046例兒童青少年，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入的10篇文獻(xiàn)中，5篇[4，6，8，11-12]文獻(xiàn)質(zhì)量高，5篇[7，9-10，13-14]文獻(xiàn)質(zhì)量中等。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 性別 共7項(xiàng)研究[6-8，10，12-14]報(bào)告了性別對留守兒童意外傷害發(fā)生的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=60%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:男孩留守兒童比女孩留守兒童更容易發(fā)生意外傷害[OR=1.30，95%CI(1.20，1.40)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 性別與意外傷害發(fā)生的關(guān)系

2.3.2 監(jiān)護(hù)類型 共3項(xiàng)研究[6，10-11]報(bào)告了監(jiān)護(hù)類型對留守兒童意外傷害發(fā)生的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:單親監(jiān)護(hù)或其他親屬監(jiān)護(hù)對留守兒童發(fā)生意外傷害沒有影響[OR=0.90，95%CI(0.26，1.07)，P=0.23]，見圖3。

圖3 監(jiān)護(hù)類型與意外傷害發(fā)生的關(guān)系

2.3.3 父母文化程度 共3項(xiàng)研究[4，6-7]報(bào)告了父母的文化程度對留守兒童意外傷害發(fā)生的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=92%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:父母文化程度為小學(xué)及以下或初中及以上對留守兒童發(fā)生意外傷害沒有影響[OR=0.98，95%CI(0.90，1.07)，P=0.22]，見圖4。

圖4 父母文化程度與意外傷害發(fā)生的關(guān)系

2.3.4 性格類型 共2項(xiàng)研究[7，9]報(bào)告了性格類型對留守兒童意外傷害發(fā)生的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.41,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示:外向型性格比中間型及內(nèi)向型性格的留守兒童更容易發(fā)生意外傷害[OR=0.35，95%CI(0.23，0.54)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 性格類型與意外傷害發(fā)生的關(guān)系

2.4 敏感性分析 對納入的影響因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果基本一致，表明本研究的Meta分析結(jié)果具有穩(wěn)定性，見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚評價(jià) 針對納入研究較多的指標(biāo)(性別)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示:漏斗圖兩側(cè)不對稱，提示本研究可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 漏斗圖

3 討論

3.1 男性留守兒童更容易發(fā)生意外傷害 Meta分析結(jié)果顯示，與女性留守兒童相比男孩留守兒童更容易發(fā)生意外傷害，結(jié)論與Juan等[15]研究一致。可能原因是生理和活動(dòng)特征的差異性，男孩比女孩更活躍、更好斗，喜愛冒險(xiǎn)等性格特征；而女孩則更內(nèi)向、更自控[16]。竇東梅等[17]分析發(fā)現(xiàn)，男女兒童行為差異、玩耍游戲愛好以及家長保護(hù)方式不同，是造成小學(xué)生意外傷害發(fā)生差異的原因。因此，對留守兒童，尤其男孩進(jìn)行意外傷害知識(shí)教育尤為重要，如媒體宣傳、學(xué)校義務(wù)教育等。而Shi等[18]研究發(fā)現(xiàn)：約30%的兒童對意外傷害預(yù)防措施和意外傷害發(fā)生后如何進(jìn)行急救知識(shí)知之甚少，而兒童對意外傷害預(yù)防和急救治療的了解越高，意外傷害的發(fā)生率就越低。故應(yīng)將男孩作為意外傷害的重點(diǎn)防范對象，加強(qiáng)對男孩家長及男孩自身意外傷害知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)男孩監(jiān)管，提高對其對意外傷害的防范意識(shí)。研究提示，家庭和學(xué)校是意外傷害發(fā)生的高危場所，也是預(yù)防干預(yù)的理想場所[19]。60.19%的留守兒童希望從學(xué)校培訓(xùn)中獲取意外傷害知識(shí)，與其他途徑相比，學(xué)校進(jìn)行意外傷害安全和急救知識(shí)的培訓(xùn)顯得更為系統(tǒng)、全面，且更有可操作性[3]，學(xué)?？砷_展多種形式的，進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的教育，甚至可考慮將意外傷害教育納入課程體系，或利用校園廣播、黑板報(bào)、知識(shí)競賽、咨詢活動(dòng)等方式進(jìn)行預(yù)防意外傷害宣傳教育。還可以定期組織兒童進(jìn)行意外傷害的模擬訓(xùn)練、緊急避險(xiǎn)訓(xùn)練等，將意外傷害知識(shí)貫穿兒童生活的方方面面。而家庭中父母對子女的意外傷害預(yù)防教育比學(xué)校教育、社會(huì)教育更直接、更早期、滲透性更強(qiáng)。因此，應(yīng)將家庭和學(xué)校教育有效的結(jié)合起來，最大化地提高留守兒童對意外傷害的警覺性，預(yù)防意外傷害的發(fā)生。

3.2 監(jiān)護(hù)類型與留守兒童發(fā)生意外傷害無關(guān) Meta分析結(jié)果顯示，單親監(jiān)護(hù)和其他親屬監(jiān)護(hù)的留守兒童意外傷害的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Juan等[15]研究結(jié)果類似，其對納入的34項(xiàng)橫斷面研究包含58 348名留守兒童進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，無父母陪伴的留守兒童與單親陪伴的留守兒童意外傷害發(fā)生率無顯著差異。Sun等[20]研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，單親撫養(yǎng)的留守兒童和祖父母撫養(yǎng)的留守兒童之間意外傷害的發(fā)生沒有顯著差異。可能是因?yàn)樵谥袊?，特別是在農(nóng)村地區(qū)，因年輕的父母正處于事業(yè)拼搏的階段，社會(huì)競爭激烈，家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，常需外出務(wù)工，使大多數(shù)老年人與其成年子女生活在一起，并從子女孩子出生起就幫助照顧孫子孫女，有的單親家長與老年人共同照顧兒童，對兒童的成長有一定的益處。老年人多為退休或脫離工作的人群，已經(jīng)脫離工作環(huán)境的祖父母們，承擔(dān)較少的生活壓力，心態(tài)比較平和，祖父母們有更多的時(shí)間和精力關(guān)注兒童，同時(shí)，老年人往往都童心未泯，更有耐心，喜歡和兒童一起玩耍，更容易和孩子建立融洽的關(guān)系，創(chuàng)造輕松的家庭環(huán)境，時(shí)刻關(guān)注兒童的安危；加之，祖父母們普遍具有撫養(yǎng)孩子的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對幼兒成長的不同階段和常見問題都有一定預(yù)知，尤其是在兒童發(fā)生意外時(shí)，老人往往更有經(jīng)驗(yàn)，可以及時(shí)提醒孩子的父母采取正確的方法或及時(shí)就醫(yī)，從而減輕危險(xiǎn)的發(fā)生。加之單親父母的陪伴，對兒童的科學(xué)管理和教育提供了相當(dāng)大的幫助，從而減少和阻止了意外傷害的發(fā)生。

3.3 父母文化程度與留守兒童發(fā)生意外傷害無關(guān) Meta分析結(jié)果顯示，父母文化程度與留守兒童發(fā)生意外傷害無關(guān)，與Hu等[2，21]研究結(jié)論相反，受過更好教育的父母往往擁有更好的預(yù)防兒童意外傷害的知識(shí)和能力，教育程度低的父母親更有可能缺乏安全意識(shí)和育兒技能，以及兒童保護(hù)方面的知識(shí)和能力。形成差異的原因可能與本研究關(guān)于留守兒童父母文化程度相關(guān)文獻(xiàn)納入較少，對研究結(jié)果造成了一定的影響，對研究造成了偏倚。建議后續(xù)開展更多關(guān)于父母文化程度與留守兒童意外傷害發(fā)生的相關(guān)研究，以證實(shí)該影響因素的相關(guān)性。

3.4 外向型性格留守兒童更容易發(fā)生意外傷害 Meta分析結(jié)果顯示，外向型性格留守兒童更容易發(fā)生意外傷害。分析原因可能是性格外向的留守兒童更活躍、具有行動(dòng)快速、喜歡競爭、喜歡大膽嘗試新鮮事物，好奇心強(qiáng)等性格特征，從而增加了其發(fā)生意外傷害的概率。因此，監(jiān)護(hù)人員加強(qiáng)對此類兒童的監(jiān)管，強(qiáng)化對此類兒童的安全教育。研究發(fā)現(xiàn)，意外傷害發(fā)生地點(diǎn)順位依次為家中、幼兒園、學(xué)校等，家中發(fā)生意外傷害比例最高，可能因?yàn)閮和诩抑须S意活動(dòng)多，部分家長對兒童意外傷害的概念模糊，安全意識(shí)薄弱；同時(shí)因家長忙于工作，由保姆或其他親屬照看兒童，導(dǎo)致對兒童的監(jiān)護(hù)不夠，造成意外傷害的發(fā)生[16]。對留守兒童進(jìn)行意外傷害相關(guān)知識(shí)教育可增加其對傷害的認(rèn)知水平，預(yù)防傷害的發(fā)生，然而研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，留守兒童傷害預(yù)防和應(yīng)急處理知識(shí)匱乏[3]，留守兒童自我傷害預(yù)防和應(yīng)急處理知識(shí)總得分及格率僅為56.06%，尤其對一些基本的預(yù)防和應(yīng)急知識(shí)了解嚴(yán)重不足，只有33.0%～45.1% 的兒童認(rèn)為自己有預(yù)防傷害發(fā)生的能力，而實(shí)際上兒童常常會(huì)高估自己的能力[21]。而對于性格外向的留守兒童可能因性格較躁動(dòng)，缺乏耐心學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)其對意外傷害相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，全面系統(tǒng)地提高其對意外傷害的認(rèn)知，同時(shí)，監(jiān)護(hù)人員更需加強(qiáng)對此類兒童的關(guān)注，從而降低意外傷害的發(fā)生率和傷殘率。

3.5 其他 研究指出低齡留守兒童更容易發(fā)生意外傷害[7，13-14]。劉紅林等[16]也有類似的發(fā)現(xiàn)，低齡兒童身體發(fā)育不健全，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)、重心不穩(wěn)，易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)傷害的高發(fā)；同時(shí)，此階段兒童對危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)能力差，判斷力差、自制力差；加之部分家長存在對孩子的過度溺愛及過度保護(hù)，忽略了體格鍛煉和良好生活習(xí)慣的培養(yǎng)，從而減少了兒童自我鍛煉、養(yǎng)成自我保護(hù)意識(shí)的機(jī)會(huì)，增加了意外傷害的發(fā)生概率[16，22]。研究顯示低年級留守兒童更容易發(fā)生意外傷害[6，10]。另有研究顯示高年級留守兒童更容易發(fā)生意外傷害[14]。研究表明不具備健康素養(yǎng)、有危險(xiǎn)行為次數(shù)少、犯錯(cuò)時(shí)母親教育方式為責(zé)罵、監(jiān)護(hù)人吸煙、沒有在父母離家的時(shí)間段內(nèi)犯過嚴(yán)重錯(cuò)誤、監(jiān)護(hù)人受教育程度低、家庭經(jīng)濟(jì)情況貧困的留守兒童更容易發(fā)生意外傷害，父母離異的留守兒童較少發(fā)生意外傷害[4，6，9，11-13]。然而以上研究結(jié)論由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，數(shù)據(jù)無法合并的原因，研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，雖然留守兒童意外傷害仍在發(fā)生，但并非不可預(yù)料，無法避免，有關(guān)部門應(yīng)加大對學(xué)校安全設(shè)施的投入，對易發(fā)生意外傷害的地區(qū)合理配置支持資源，開展多種形式的宣傳教育，營造安全文化氛圍，針對意外傷害發(fā)生特點(diǎn)做到早期預(yù)防，最大程度減少對兒童的傷害。

4 局限性

①本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，導(dǎo)致納入的影響因素較少，研究結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證；②部分納入研究的數(shù)據(jù)存在范圍差異無法合并，如納入研究的留守兒童年齡、年級、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，研究結(jié)果可信度有待進(jìn)一步提高；③納入的研究對于留守兒童的定義尚未更新，仍為父、母單方或其他親屬代為撫養(yǎng)、照顧、監(jiān)護(hù)的未成年人，而目前留守兒童定義為父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力、不滿16歲的未成年人[23]。

5 小結(jié)及展望

鑒于留守兒童的意外傷害已成為一個(gè)不可低估的健康問題。因此，有必要進(jìn)行更全面的研究，以確定留守兒童意外傷害的危險(xiǎn)因素，從而采取針對性的預(yù)防措施。本研究結(jié)果顯示，男性留守兒童、外向型性格留守兒童更容易發(fā)生意外傷害，需加強(qiáng)對此類留守兒童的監(jiān)管和健康教育。當(dāng)前關(guān)于留守兒童的意外傷害發(fā)生影響因素的研究較少且較多的研究未根據(jù)留守兒童最新定義進(jìn)行研究，鑒于中國仍有部分地區(qū)因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)狀況和其他原因，導(dǎo)致留守兒童存在的情況，政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于留守兒童意外傷害的研究，關(guān)注留守兒童成長發(fā)展軌跡。