馬曉雪，唐明霞，唐 露

在日常診療過程中病人的知情權(quán)和選擇權(quán)不斷得到重視，病人容易在網(wǎng)絡(luò)中接收到大量不準(zhǔn)確甚至具有誤導(dǎo)性的信息，從而陷入對疾病的焦慮、恐懼和不確定感之中[1]。共享決策(Shared Decision-Making,SDM)幫助病人獲取專業(yè)、準(zhǔn)確的疾病相關(guān)知識，是有效參與醫(yī)療決策的途徑之一。SDM是指在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上病人與醫(yī)護(hù)人員充分討論決策選項，結(jié)合病人的價值觀、目的和偏好，最終雙方達(dá)成一致的決策過程[2-4]。本研究應(yīng)用CiteSpace對近20年國內(nèi)共享決策相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，探討共享決策的研究熱點和趨勢，為研究者提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 在中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫中以“共享決策”O(jiān)R“共同決策”O(jiān)R“病人參與決策”為主題詞進(jìn)行全庫檢索，檢索時限設(shè)置為2000年1月—2021年4月，獲得文獻(xiàn)489篇。將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件，研究者閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，必要時通讀全文，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn):①與檢索主題不相關(guān)；②學(xué)位論文、會議文獻(xiàn)、報紙；③重復(fù)、通知類、消息型文獻(xiàn)。剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)172篇。最終納入相關(guān)文獻(xiàn)317篇。

1.2 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與處理 本研究使用CiteSpace 5.7軟件進(jìn)行可視化分析。根據(jù)研究目的分別選擇節(jié)點類型為作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞，生成共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析圖譜。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量及趨勢 我國共享決策相關(guān)研究總體呈上升趨勢，2014年之后快速增長，其中，2020年發(fā)文量猛增，達(dá)到79篇。因本研究截止時間為2021年4月，未能完全收錄2021年所有文章， 故發(fā)文量驟減。見圖1。

圖1 我國2000年—2021年共享決策年發(fā)文量分布圖

2.2 研究者分布 將節(jié)點類型設(shè)置為作者，得到圖2，劉俊榮(8篇)作為第一作者發(fā)文最多；柯雄和卞薇與其他作者之間合作較多。發(fā)表2篇及以上文章作者有89人，占總?cè)藬?shù)的28%。

圖2 我國共享決策文獻(xiàn)作者共現(xiàn)圖譜

2.3 研究機(jī)構(gòu) 將節(jié)點類型設(shè)為“機(jī)構(gòu)”，得到圖3，廣州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院(4篇)發(fā)文最多，其次為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(3篇)，共有18個機(jī)構(gòu)發(fā)文量大于2篇。圖中各機(jī)構(gòu)之間無明顯連線，表明機(jī)構(gòu)間合作較少。研究機(jī)構(gòu)多為大學(xué)及其附屬醫(yī)院，且地處一線或新一線城市。

圖3 我國共享決策作者機(jī)構(gòu)共聚分析圖譜

2.4 研究熱點 表1為頻次大于10次的高頻關(guān)鍵詞，2000年—2021年出現(xiàn)頻次較高的為“醫(yī)患溝通”“影響因素”“醫(yī)患關(guān)系”和“乳腺癌”。其中“醫(yī)患溝通”頻次最高(23次)，為相關(guān)研究數(shù)量較多、影響力最大、具有代表性的關(guān)鍵詞。

表1 我國共享決策文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞分布情況

2.5 研究方向

2.5.1 關(guān)鍵詞聚類分析 將節(jié)點類型設(shè)置為“關(guān)鍵詞”，得到圖4。高頻關(guān)鍵詞形成12個聚類，聚類標(biāo)簽值越小表示該聚類包含的關(guān)鍵詞越多，聚類#11的S值小于0.5,為不合理的聚類，故剔除。這12個聚類所代表的研究主題呈現(xiàn)了國內(nèi)共享決策的基本發(fā)展規(guī)律和主要研究方向，聚類結(jié)果下包含的標(biāo)簽詞為12類研究方向中的研究熱點，如表2。

圖4 我國共享決策文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析圖譜

表2 我國共享決策研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽

2.5.2 突現(xiàn)詞分析 見圖5。線條增粗部分為該關(guān)鍵詞活躍的階段。其中“質(zhì)性研究”和“病人決策輔助工具”突現(xiàn)一直延續(xù)至今，說明該研究方向仍是我國共享決策相關(guān)研究的主要趨勢。

圖5 我國共享決策研究文獻(xiàn)前11位突現(xiàn)詞分布情況圖

2.5.3 關(guān)鍵詞時序圖 從圖6中可知，共享決策研究文獻(xiàn)在“病人參與”“醫(yī)患共同決策”“共同決策”“醫(yī)患關(guān)系”等關(guān)鍵詞上向“醫(yī)患溝通”“護(hù)理”“影響因素”“決策輔助”“質(zhì)性研究”等方向發(fā)展。在不同時期對共享決策的關(guān)注點不同，可以分為3個發(fā)展階段，2000—2007年為第一階段，研究多為共享決策的基本情況和初步認(rèn)知；第二階段為2008—2015年，研究內(nèi)容進(jìn)一步深入為綜述及影響因素分析等；第三階段為2016—2021年，重點轉(zhuǎn)為對共享決策模式的探究，出現(xiàn)了決策輔助工具的探索以及質(zhì)性研究。

圖6 我國共享決策研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞時序圖

3 討論

3.1 我國共享決策發(fā)文現(xiàn)狀 我國由于暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，公眾對醫(yī)護(hù)患關(guān)系空前關(guān)注。2014年3月，全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界別委員聯(lián)名向大會遞交“緊急提案”，建議對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取安保措施，并盡快制定出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安管理條例》。傷醫(yī)事件的發(fā)生與醫(yī)護(hù)患溝通不暢密切相關(guān)[5]。醫(yī)患共享決策可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與病人之間的有效溝通，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)患之間平等對話[6]，減少因信息不對等引起的沖突。因此，2014年后共享決策相關(guān)發(fā)文量顯著增加。

3.2 研究主題分析 目前，國內(nèi)共享決策研究領(lǐng)域主要包括概念框架的構(gòu)建、影響因素分析、決策輔助工具的開發(fā)、共享決策與經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)新技術(shù)中共享決策的應(yīng)用。從研究主題來看，目前較多研究還停留在基礎(chǔ)理論研究和理論框架的構(gòu)建方面，我國還未形成較為完善的共享決策理論體系和成熟的輔助決策工具。從研究機(jī)構(gòu)來看，各個研究機(jī)構(gòu)之間缺乏合作，真正能夠讓共享決策發(fā)揮有效的作用還需要機(jī)構(gòu)之間形成協(xié)同模式，才能更加深入和廣泛研究，促進(jìn)共享決策領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 我國共享決策研究熱點分析 醫(yī)院目前病人決策模式多為家長模式和知情同意模式，在該模式下病人無法了解完整的治療及護(hù)理方案，也沒有選擇的權(quán)利，雖然醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)自身經(jīng)驗選擇最優(yōu)醫(yī)療方案，但由于對病人自身感受的忽視，可能會使病人對治療過程產(chǎn)生懷疑或不滿，甚至?xí)鹨恍┎∪说倪^激行為[7]。病人作為接收治療的主體，參與臨床決策是理解醫(yī)護(hù)患關(guān)系的新途徑[8]，而共享決策是我們與病人溝通最好、最容易被接受的方式[9]。在臨床護(hù)理過程中與病人加強(qiáng)溝通，將病人的人生觀、價值觀與護(hù)士專業(yè)知識相結(jié)合，可以增加病人的積極性；將健康教育與共享決策相結(jié)合，可以為病人提供真正所需的護(hù)理，促進(jìn)病人康復(fù)，減少護(hù)患矛盾[10]。良好的醫(yī)患溝通是共享決策的前提，因此，醫(yī)患溝通與共享決策的相關(guān)研究較多。

乳腺癌的治療具有多樣性和高敏感性，病人在自己決策時存在困難和不確定性，所以病人參與的共享決策至關(guān)重要[11]。因此，共享決策在乳腺癌病人中的應(yīng)用研究較多。

3.4 我國共享決策研究趨勢分析 2007年4月，我國首屆臨床決策學(xué)術(shù)論壇在北京召開，“臨床決策”在2007年—2010年突現(xiàn)強(qiáng)度值最高(5.2)。近年來，共享決策“質(zhì)性研究”和“病人決策輔助工具”成為較多研究的主題。對于工具的研究[12-13]仍需進(jìn)一步檢驗。我國雖已有學(xué)者將國際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)(IPADS)引入我國[14]，但仍需進(jìn)行進(jìn)一步探索驗證。應(yīng)在國外研究的基礎(chǔ)上結(jié)合我國文化特點與醫(yī)療狀況開發(fā)出更為合適的測量工具；引入國外現(xiàn)有的決策輔助工具并加以本土化改良，構(gòu)建具有中國特色的共享決策體系。

通過關(guān)鍵詞時序圖可以了解到，共享決策早期研究重點為病人參與、各種類型決策和醫(yī)患關(guān)系，隨后出現(xiàn)了綜述性文章和影響因素的研究，在理論研究基礎(chǔ)上，共享決策逐步引入護(hù)理領(lǐng)域，并應(yīng)用于乳腺癌等疾病的護(hù)理中。護(hù)患共享決策也是護(hù)理循證實踐的重要組成部分[15]，在臨床護(hù)理過程中，多探索常規(guī)護(hù)理加共享決策模式，可以提高護(hù)理質(zhì)量。

3.5 我國共享決策應(yīng)用現(xiàn)狀 不斷有學(xué)者探索共享決策在臨床實踐中的應(yīng)用，目前已在癌癥[16]、骨科[17]、心血管病科[18]、婦產(chǎn)科[19]、慢性病[20]、兒科[21]等科室中應(yīng)用。共享決策將病人加入決策過程，提高病人對疾病知曉度，增強(qiáng)治療依從性，增加對醫(yī)務(wù)人員的信任，提升病人滿意度，減少決策沖突和決策后悔[4,9]，是“以病人為中心”理念的更好執(zhí)行方式[2,9,22-24]。

3.6 共享決策在醫(yī)護(hù)患中的價值體現(xiàn) 共享決策并非適用于所有病人或各個類型疾病。年輕病人比其他病人在參與共享決策方面更加積極[25]，教育程度、性格、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會支持也會對病人參與SDM產(chǎn)生影響[26]。超過半數(shù)的癌癥病人、侵入性手術(shù)治療病人、慢性病病人希望參與決策。此外，雖大多數(shù)普通病人也希望能夠參與到?jīng)Q策過程中[27]，但也有一些病人對此參與并不積極。在一項對乳腺癌病人的質(zhì)性研究中，有病人認(rèn)為共享決策會干擾醫(yī)生，也是對醫(yī)生專業(yè)性的質(zhì)疑，也有病人無法理解醫(yī)療專業(yè)信息，擔(dān)憂等心理也對共享決策產(chǎn)生影響[11]。為此應(yīng)當(dāng)對病人進(jìn)行積極引導(dǎo)，使其了解共享決策的優(yōu)勢，改變病人的錯誤認(rèn)知，鼓勵病人表達(dá)自身偏好。

護(hù)士不僅可以與病人在專業(yè)護(hù)理方面共享決策，還可以成為醫(yī)生與病人溝通的中介，病人通過護(hù)士了解治療信息，護(hù)士傾聽病人的偏好了解病人，并在醫(yī)生治療過程中提供有關(guān)病人偏好的信息[28]，根據(jù)病人的喜好提供合適的治療，有效減少醫(yī)療差錯[15]。共享決策對醫(yī)護(hù)人員有較高的要求，不僅需要有一定的溝通能力與技巧，更要具備扎實的循證能力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期參加相關(guān)培訓(xùn)，提升溝通能力和技巧，加強(qiáng)循證能力的培養(yǎng)。共享決策作為以病人為中心、以價值為導(dǎo)向護(hù)理的基礎(chǔ)，應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床實踐中[29]。

4 小結(jié)

綜上所述，共享決策研究受到學(xué)者們?nèi)找嬷匾?，并積極應(yīng)用于臨床實踐中，但相關(guān)測評量表仍需進(jìn)一步驗證，決策輔助模型不夠成熟，醫(yī)護(hù)患對共享決策理論認(rèn)識不足。日后應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患對共享決策的知曉及理解，借鑒國外較為成熟的理論體系，結(jié)合我國國情，積極開發(fā)評價工具，構(gòu)建共享決策輔助模型，推進(jìn)共享決策在臨床中的應(yīng)用，為病人帶來良好的醫(yī)療結(jié)局。

由于CiteSpace只能進(jìn)行相同語言分析，故本文并未納入外文文獻(xiàn)，日后可以結(jié)合國外醫(yī)患共享決策的發(fā)展趨勢、研究熱點和前沿，借鑒國外共享決策的相關(guān)理論框架、輔助決策模型、相關(guān)測評量表等，為我國共享決策相關(guān)研究提供全面、有效的參考和借鑒。