郝玉婷，林 潔，秦 杰

乙型肝炎肝硬化是由慢性乙型肝炎病情進(jìn)展而來，組織病理學(xué)上有肝組織炎癥、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生和纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期患者無明顯的癥狀，晚期常伴有上消化出血、腹水等并發(fā)癥[1]。目前，多采用抗病毒治療，通過抑制乙型肝炎病毒(HBV)復(fù)制，以減輕對(duì)肝組織的損傷，但不同患者對(duì)藥物的敏感性不同，存在個(gè)體差異，導(dǎo)致同樣藥物治療的臨床療效不同[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，失代償期乙型肝炎肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生與抗病毒治療療效存在密切的關(guān)系[3]。肝硬化引起門脈高壓、肝功能損害，會(huì)導(dǎo)致腹水形成。腎小管集合管對(duì)水的重吸收增加是造成水鈉潴留的重要原因。水通道蛋白又被稱為水孔蛋白，是一組對(duì)水有高選擇性的細(xì)胞跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在水的吸收和細(xì)胞內(nèi)外平衡等過程中起著重要作用[4]。水通道蛋白9(aquaporin-9，AQP9)存在于肝細(xì)胞，是一種肝臟特異性的甘油通道，對(duì)甘油和尿素的通透性高。AQP8存在于多種組織和腺體腺泡細(xì)胞表面。AQP水平異常導(dǎo)致線粒體功能受損，也是相應(yīng)組織發(fā)生水腫的重要原因。本研究檢測(cè)并分析了長期接受恩替卡韋治療的乙型肝炎肝硬化患者血清AQP8和AQP9水平變化，并分析了其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月～2020年6月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者83例，男48例，女35例；年齡為33～58歲，平均年齡為(48.5±5.0)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[5]和《肝硬化診治指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入患者均長期接受恩替卡韋治療，抗病毒治療時(shí)間為3.5～10.4年，平均為(7.1±1.3)年。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)嚴(yán)重的腎功能異常者；(2)嚴(yán)重的心腦血管疾病患者；(3)合并肝癌或肝功能衰竭患者；(4)合并其他類型病毒性肝炎患者；(5)既往有肝臟手術(shù)史者；(6)妊娠期或哺乳期婦女；(7)存在酒精或藥物濫用史者；(8)入組前半年內(nèi)接受過α-干擾素治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 繼續(xù)給予恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052237)0.5口服，1次/d，并根據(jù)病情適當(dāng)給予護(hù)肝、降酶、退黃和對(duì)癥治療。

1.3 血清AQP8和AQP9水平檢測(cè) 采集空腹靜脈血5 ml，使用羅氏公司的Cobas e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清AQP8和AQP9水平(試劑盒由羅氏公司提供)。

2 結(jié)果

2.1 影響疾病進(jìn)展的單因素分析 失代償期肝硬化患者病程、抗病毒治療時(shí)間、血清白蛋白、血清AQP8和AQP9水平、MELD評(píng)分和外周血血小板計(jì)數(shù)方面與代償期肝硬化患者存在顯著性差異(P<0.05，表1)。

表1 影響疾病進(jìn)展的單因素分析

2.2 影響疾病進(jìn)展的多因素分析 抗病毒治療時(shí)間短、血清AQP8≥15.2 μg/L、MELD評(píng)分≥19.5分是影響疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表2)。

表2 影響疾病進(jìn)展的多因素分析

2.3 不同病情的肝硬化患者血清AQP8和AQP9水平比較 有腹水或出現(xiàn)肝性腦病患者血清AQP8和AQP9水平顯著高于無腹水或無肝性腦病患者(P<0.05，表3)。

表3 不同病情的肝硬化患者血清AQP8和AQP9水平比較

3 討論

生物體內(nèi)AQP是一種Udine抗利尿激素敏感的快速跨膜運(yùn)輸水的專用通道，僅存在于腎臟集合管主細(xì)胞管腔側(cè)和胞內(nèi)囊胞內(nèi)，在腎濃縮機(jī)制中發(fā)揮重要作用[8，9]。AQP9存在與肝細(xì)胞質(zhì)膜，參與肝跨膜水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，與維持肝細(xì)胞滲透壓和調(diào)節(jié)分解代謝有關(guān)；AQP8是一個(gè)N端糖基化蛋白，可被AMP類似物刺激后分布于質(zhì)膜，抑制肝細(xì)胞膜水的滲透性[10，11]。相關(guān)研究指出，AQP8和AQP9表達(dá)缺乏易引起肝功能紊亂而加重病情[12，13]，提示患者AQP8和AQP9表達(dá)異?；驎?huì)影響治療療效，進(jìn)而促進(jìn)疾病進(jìn)一步發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，失代償期患者血清AQP8和AQP9水平顯著高于代償期組，說明失代償期乙型肝炎肝硬化患者血清AQP8和AQP9水平較高。本研究結(jié)果顯示，病程≥10年、抗病毒治療前HBV DNA載量高、血清AQP8≥15.2μg/L和MELD評(píng)分≥19.5分是影響疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，表明患者血清AQP8水平與疾病進(jìn)展有關(guān)，其具體機(jī)制目前尚不可知，需要進(jìn)一步研究。

水通過水通道轉(zhuǎn)運(yùn)的過程不需經(jīng)其他因素調(diào)節(jié)，也不受溫度和膜質(zhì)組分的影響，可有針對(duì)性地穿過生物膜進(jìn)行水轉(zhuǎn)運(yùn)，為水主要轉(zhuǎn)運(yùn)方法之一[14，15]。肝硬化患者存在明顯的水代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞均表達(dá)水通道蛋白，協(xié)助水滲透和轉(zhuǎn)運(yùn)[16]。水通道蛋白廣泛分布于機(jī)體組織細(xì)胞中，對(duì)水的通透性具有高度選擇性，可通過水通道蛋白向高滲方向轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)于維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡具有重要的作用[17，18]。AQP8可增加肝細(xì)胞的通透性，維持細(xì)胞內(nèi)外水代謝平衡，可在一定程度上保護(hù)肝細(xì)胞的正常功能，促進(jìn)腹水的消退[19]。AQP9存在于肝細(xì)胞的竇質(zhì)膜中，可協(xié)助水的運(yùn)動(dòng)和小溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)[20]。相關(guān)研究指出，AQP8表達(dá)異?？赡軙?huì)導(dǎo)致膽汁淤積的肝細(xì)胞分泌失調(diào)，導(dǎo)致腹水等發(fā)生。AQP8從肝細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)室膜到毛細(xì)膽管質(zhì)膜，通過微管等以囊泡的方式運(yùn)輸、重新分布，從而可增加膜對(duì)水的滲透性[21，22]。本研究中，腹水組血清AQP8和AQP9水平顯著高于非腹水組，說明腹水患者血清AQP8和AQP9水平較高，提示患者血清AQP8和AQP9水平或與腹水發(fā)生有關(guān)。血清AQP8和AQP9水平升高會(huì)增加腹水發(fā)生的危險(xiǎn)性，其原因在于AQP8轉(zhuǎn)錄水平下降，使得AQP8水平異常，從而可減少其從肝細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)室膜到毛細(xì)膽管質(zhì)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致肝細(xì)胞膜對(duì)水的通透性降低。AQP8在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)膜中表達(dá)，可促進(jìn)氨的膜轉(zhuǎn)運(yùn)。相關(guān)研究指出，肝細(xì)胞線粒體AQP8可促進(jìn)氨的攝取，并促進(jìn)其代謝成尿素，導(dǎo)致氨代謝紊亂。氨代謝紊亂導(dǎo)致氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制，故我們認(rèn)為，血清AQP8水平異常升高或與肝性腦病的發(fā)病相關(guān)，可能與AQP8水平異?？蓪?dǎo)致氨代謝紊亂有關(guān)。

綜上所述，長期接受恩替卡韋治療的乙型肝炎肝硬化患者血清AQP8和AQP9水平升高可能是疾病惡化的標(biāo)志，是影響腹水和/或肝性腦病發(fā)生和疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。本研究的不足之處在于未對(duì)納入患者進(jìn)行細(xì)致的肝功能分級(jí)分層，可能的并發(fā)癥和合并癥未予以交待，這些可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，故后期需進(jìn)行更為詳細(xì)的分層分組，以進(jìn)一步明確血清AQP8和AQP9水平升高與疾病進(jìn)展的關(guān)系。