陳敬杰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院骨傷二科，北京 102400）

膝關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于一種慢性關(guān)節(jié)退化性疾病，其臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)疼痛等，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作。臨床上對(duì)于KOA的治療以微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)為主，并于術(shù)后采用常規(guī)玻璃酸鈉注射液保護(hù)關(guān)節(jié)組織，該藥物具有一定的鎮(zhèn)痛、消腫效果，但其耐藥性較高，對(duì)于患者臨床癥狀的緩解作用較低，不利于機(jī)體的恢復(fù)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，KOA屬于“筋痹”“骨痹”等范疇，主要因筋骨養(yǎng)分不足，肝腎虧虛，致寒風(fēng)侵入，體感風(fēng)寒，濕邪入體所致，應(yīng)以祛濕消腫、活血止痛、滋肝補(bǔ)腎為主要治療原則。活血祛瘀湯中含有丹參、薏苡仁、茯苓等多種中藥，有消腫活血、補(bǔ)腎益肝之功效，且中藥藥性溫和，安全性更高[2]。故本研究主要探討活血祛瘀湯對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后KOA患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶 -3（MMP-3）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽（CTX- Ⅰ）、Ⅱ型膠原交聯(lián)C末端肽（CTX- Ⅱ）水平及關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院2019年9月至2021年5月收治的102例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后KOA患者分為對(duì)照組與觀察組，各51例。對(duì)照組患者中男性26例，女性25例；年齡51～64歲，平均（58.44±3.21）歲；病程1～4年，平均（2.01±0.83）年。觀察組患者中男性27例，女性24例；年齡52～66歲，平均（58.47±3.19）歲；病程1～4年，平均（2.12±0.71）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015年版）》[3]《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018年版）》[4]中的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度相關(guān)檢查確診者；治療依從性好，可有效配合完成此次研究者；膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后存在關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過敏者；自身存在凝血功能障礙或合并有其他嚴(yán)重性疾病者；術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯畸形者等。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均實(shí)施微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)，具體手術(shù)方式如下；患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后，而后關(guān)節(jié)鏡由膝前內(nèi)外側(cè)進(jìn)入，對(duì)患肢的關(guān)節(jié)部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，采取切除、吸引等方式將增生的滑膜組織進(jìn)行清除，術(shù)中使用0.9%氯化鈉溶液對(duì)患處進(jìn)行沖洗，保證關(guān)節(jié)內(nèi)無殘留物質(zhì)，確認(rèn)關(guān)節(jié)無異常后，縫合傷口并使用彈性繃帶對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行包扎，以防止術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、出血等。術(shù)后，對(duì)照組患者予以玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067379，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，2.5 mL/次，1次/周。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予活血祛瘀湯聯(lián)合治療，組方為：甘草3 g，獨(dú)活、牛膝、赤芍各10 g，當(dāng)歸、桃仁各12 g，萆薢、川芎、黃柏各15 g，木瓜、防己各18 g，知母、蒼術(shù)、茯苓各20 g，丹參、薏苡仁各30 g。將上述中藥加水煎至300 mL，早晚溫服，1劑/d。兩組患者均連續(xù)治療2周，且于治療后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015年版）》[3]對(duì)兩組患者治療2周后的臨床效果進(jìn)行評(píng)估并比較。痊愈：患肢疼痛、腫脹等臨床癥狀全部消失，關(guān)節(jié)功能顯著改善，中醫(yī)證候積分降低 ＞ 90%；顯效：患者臨床癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，中醫(yī)證候積分降低76%～90%；有效：上述臨床癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)功能部分改善，中醫(yī)證候積分降低50%～75%；無效：上述臨床癥狀與關(guān)節(jié)功能無改善，中醫(yī)證候積分降低＜50%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②于治療前與治療2周后采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，待其自行凝固后，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后，取上層血清待檢，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者血清MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水平并進(jìn)行比較。③血液采集與血清制備方式同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)兩組患者治療前與治療2周后血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、白細(xì)胞介素 -1（IL-1）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平并進(jìn)行比較。④分別采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表（JOA）[5]評(píng)分、視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)分來評(píng)估兩組患者治療前與治療后3個(gè)月的關(guān)節(jié)功能。其中JOA評(píng)分總分為29分，分值越高說明治療效果越好；VAS評(píng)分總分為10分，分值越高說明患者的疼痛程度越嚴(yán)重；于治療前與治療后3個(gè)月，使用皮尺分別測(cè)量患者患肢膝關(guān)節(jié)髕骨下3 cm處周徑，測(cè)3次取其平均值，并計(jì)算關(guān)節(jié)腫脹值，關(guān)節(jié)腫脹值=治療前膝關(guān)節(jié)周徑 -?治療后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)周徑[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后，觀察組患者的臨床總有效率為90.20%，高于對(duì)照組的74.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 骨代謝指標(biāo)與治療前比，治療2周后兩組患者血清 MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較 (?±s??, μg/L)

表2 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較 (?±s??, μg/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶 -3；COMP：軟骨寡聚基質(zhì)蛋白；CTX- Ⅰ：Ⅰ - 型膠原蛋白C末端肽；CTX- Ⅱ：Ⅱ - 型膠原蛋白C末端肽。

組別 例數(shù) MMP-3 COMP CTX- Ⅰ CTX- Ⅱ治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對(duì)照組 51 4.00±0.33 2.74±0.30* 4.48±0.47 3.24±0.30* 581.44±115.03 500.06±110.05*575.23±114.07 495.08±104.76*觀察組 51 4.02±0.35 2.48±0.29* 4.50±0.50 2.86±0.34* 568.76±120.01 375.83±79.47*580.07±115.15 425.12±98.73*t值 0.297 4.450 0.208 5.985 0.545 6.536 0.213 3.471 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子與治療前比，治療2周后兩組患者血清IL-6、IL-1、TNF-α水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(?±s??, ng/L)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(?±s??, ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；IL-1：白細(xì)胞介素 -1；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

IL-6 IL-1 TNF-α組別 例數(shù)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對(duì)照組 51 120.05±16.43 16.47±3.11* 9.21±2.42 8.05±2.03* 129.42±18.73 103.01±9.22*觀察組 51 121.03±16.55 8.47±3.01* 9.23±2.37 6.19±2.01* 131.67±18.75 58.55±11.47*t值 0.300 13.200 0.042 4.650 0.606 21.575 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 JOA、VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹值與治療前比，治療后3個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組；VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹值均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者JOA、VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹值比較(?±s?)

表4 兩組患者JOA、VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹值比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表；VAS：視覺模擬疼痛量表。

JOA(分 ) VAS(分 ) 關(guān)節(jié)腫脹值 (mm)治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對(duì)照組 51 16.43±3.02 18.27±4.15* 7.82±1.03 1.46±0.56* 45.21±6.06 11.03±1.29*觀察組 51 16.41±3.00 21.55±5.01* 7.83±1.05 0.67±0.18* 45.25±6.08 5.97±1.31*t值 0.034 3.601 0.049 9.591 0.033 19.655 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

KOA作為一種與關(guān)節(jié)軟骨破壞程度有關(guān)的疾病，臨床上常采取微創(chuàng)療法（關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)）進(jìn)行治療，該術(shù)式創(chuàng)傷較小、療效明確，可對(duì)患者骨關(guān)節(jié)彈響、疼痛等癥狀進(jìn)行有效緩解，但其術(shù)后易出現(xiàn)局部水腫、滑膜粘連等情況。常規(guī)的抗感染治療可在一定程度上改善患者術(shù)后發(fā)生的關(guān)節(jié)水腫、粘連等情況，但當(dāng)患者關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)較重時(shí)，單一使用玻璃酸鈉注射液會(huì)加重機(jī)體局部的炎性反應(yīng)；且該藥物一旦發(fā)生藥液外漏，會(huì)引起患者的疼痛反應(yīng)，對(duì)于注射的準(zhǔn)確性要求較高[8]。

中醫(yī)認(rèn)為，KOA病因病機(jī)為術(shù)后瘀血阻塞，肝腎不足，筋骨不得養(yǎng)，致濕氣留滯于關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，終引關(guān)節(jié)腫痛也。活血祛瘀湯中的甘草、獨(dú)活、防己、茯苓可祛腫利水、祛風(fēng)止痛；丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁可消腫活血、化瘀止痛；牛膝、知母可滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)陰潤燥；萆薢、薏苡仁可利水祛濁，通痹祛風(fēng)；黃柏、木瓜、蒼術(shù)可除邪、舒絡(luò)、祛濕，全方共奏活血化瘀、滋肝補(bǔ)腎、消腫祛濕之效。在關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)后，患者機(jī)體的骨代謝相關(guān)小分子多肽水平與機(jī)體的軟骨流失量增加，進(jìn)而使得機(jī)體骨代謝出現(xiàn)異常，引發(fā)MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ等反映機(jī)體骨代謝水平的重要指標(biāo)呈高表達(dá)水平，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。而活血祛瘀湯可對(duì)機(jī)體的骨代謝相關(guān)因子循環(huán)進(jìn)行改善，如調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，延緩軟骨退變，最終調(diào)節(jié)機(jī)體的骨代謝，使其處于正常水平[10]。本研究中，治療2周后，觀察組患者血清MMP-3、COMP、CTX- Ⅰ、CTX- Ⅱ水平，以及治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹值均低于對(duì)照組，治療總有效率與JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，提示活血祛瘀湯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后KOA治療中，可有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體的骨代謝，改善臨床患肢疼痛、腫脹等癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到治療效果。

IL-6、IL-1、TNF-α作為臨床常用來觀察機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，主要由纖維細(xì)胞或活化的T淋巴細(xì)胞分泌，其在血清中的水平呈高表達(dá)，表明患者在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生了感染，不利于KOA患者的預(yù)后恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓中的茯苓多糖可有效刺激機(jī)體的特異受體信號(hào)通路，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而起到抗炎效果；此外，其還可抑制并激活磷酸化細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白酶的表達(dá)，進(jìn)一步起到抗炎的作用；川芎中的洋川芎內(nèi)酯A、新蛇床內(nèi)酯等有效成分，抑制著核因子κB（NF-κB）的活化作用，減少機(jī)體內(nèi)炎性因子基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、IL-1等物質(zhì)的分泌，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的刺激，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[11-12]。本研究中，治療2周后，觀察組患者血清IL-6、IL-1、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示將活血祛瘀湯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后KOA患者治療中，可調(diào)節(jié)異常炎性細(xì)胞因子水平，減輕患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上，活血祛瘀湯治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后KOA，可提升患者的臨床治療效果，有效調(diào)節(jié)機(jī)體骨代謝，減輕炎癥反應(yīng)，改善患肢疼痛、腫脹等臨床癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，建議臨床推廣和應(yīng)用。