梁寧軍

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病，以腰腿疼痛、下肢麻木、活動(dòng)不利等為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)治療，病情遷延不愈，可增加肢體癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生活、工作造成極大的影響[1-2]。針刺療法是傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手法之一，通過對(duì)相應(yīng)腧穴進(jìn)行刺激，可發(fā)揮活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用[3]。整脊推拿手法是在傳統(tǒng)推拿基礎(chǔ)上，根據(jù)生物力學(xué)原理，采用彈撥、按壓等手法對(duì)脊椎傷損進(jìn)行治療。本研究采用整脊推拿手法聯(lián)合針刺治療LDH，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇中山市中醫(yī)院2018年5月至2021年3月收治的LDH患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組性別、年齡、病程和病變節(jié)段等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021ZSZY-LLK-030)，所有患者知情同意參與研究。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腰椎間盤突出癥》[4]和《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～75歲；(3)腰椎MRI可見腰椎間盤變形伴L(zhǎng)5-S1或L4-5突出；(4)依從性好，能配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)治療并完成療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在焦慮、抑郁、精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病患者；(2)妊娠期或哺乳期者；(3)合并腰椎狹窄、腰椎滑脫、椎管腫瘤者；(4)合并腰椎骨腫瘤或結(jié)核者；(5)存在語(yǔ)言、認(rèn)知功能障礙者。

1.3治療方法 兩組患者均予以非甾體抗炎藥物治療，連續(xù)服用4周。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以整脊推拿手法治療：患者取俯臥位，醫(yī)者站立于患者左側(cè)，以定點(diǎn)彈撥法、掌根扌袞法自上而下按摩腰椎旁兩側(cè)，重點(diǎn)按摩腰骶部，松解相關(guān)肌肉群。采用扌袞法、揉法自上而下推拿病變腰椎節(jié)段及下肢，約10 min。接著，點(diǎn)按腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、命門穴，之后采用彈撥法自上而下作用于腰部夾脊穴，共進(jìn)行10次。然后，在病變腰椎棘突處采用拔伸法、扳法推拿2 min左右。最后沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及督脈循行部按揉10次。1次/d，6次/周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺療法：患者取俯臥位，選取委中、腎俞、大腸俞穴，常規(guī)消毒，采用毫針直刺上述穴位，深度1.0～1.5寸，以捻轉(zhuǎn)、提插手法使局部產(chǎn)生針感，留針30 min。1次/d，6次/周。兩組均連續(xù)治療4周。

1.4觀察指標(biāo) (1)臨床療效：在治療4周后，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行療效評(píng)估，以直腿抬高>70°，腰腿痛消失，能恢復(fù)正常工作為痊愈；以腰部活動(dòng)功能改善，腰腿痛減輕為好轉(zhuǎn)；以癥狀、體征無(wú)改善為未愈。總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))÷總例數(shù)×100%。(2)腰椎功能評(píng)分[6]：采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分值為0～29分，評(píng)分越高表示腰椎功能越好。(3)疼痛評(píng)分[7]：采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。(4)生活質(zhì)量評(píng)分[8]：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分值0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。(5)腰背肌力學(xué)效應(yīng)：應(yīng)用上海諾誠(chéng)電氣有限公司MyoNet-COW表面肌電反饋儀進(jìn)行檢測(cè)，取L5棘突水平旁開豎脊肌肌腹及L3棘突水平旁開豎脊肌肌腹最飽滿處放置記錄電極，兩記錄電極中心連線方向與脊柱中線平行且相距約2 cm，參考電極與記錄電極中點(diǎn)相距3 cm(脊柱中線更靠外的位置)。保持患者上肢直立位置，雙足之間距離與肩同寬，囑患者平視正前方，然后向前慢慢彎腰，屈曲至患者自身可承受最大程度，保持5 s，然后緩慢恢復(fù)至直立位置，重復(fù)5次，標(biāo)記患者整個(gè)軀干屈伸過程中腰椎開始屈曲、腰椎最大屈曲、腰椎開始伸直時(shí)以及腰椎恢復(fù)到伸直位置時(shí)的mark點(diǎn)，然后由軟件分析獲得伸直過程、屈曲過程的平均表面肌電值(average surface electromyography,AEMG)。JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分和AEMG均于治療前和治療4周后進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組痊愈24例，好轉(zhuǎn)19例，臨床總有效率為95.56%，高于對(duì)照組(臨床總有效率為80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后JOA、VAS、SF-36評(píng)分比較 兩組治療前JOA、VAS、SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組JOA、SF-36評(píng)分均升高，VAS評(píng)分降低，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組變化較對(duì)照組更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后JOA、VAS、SF-36評(píng)分比較分]

2.3兩組腰椎伸直和屈曲過程的AEMG比較 兩組治療前腰椎伸直和屈曲過程的AEMG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組伸直過程的AEMG均升高，屈曲過程的AEMG均降低，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組變化較對(duì)照組更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腰椎伸直和屈曲過程的AEMG比較

3 討論

3.1LDH的發(fā)生與彎腰勞作、長(zhǎng)期久坐等密切相關(guān)。當(dāng)前，人們的工作、生活壓力大，工作時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致LDH的發(fā)病率不斷上升。LDH是化學(xué)、機(jī)械刺激共同作用所致，單純神經(jīng)根壓迫者癥狀較輕微，當(dāng)神經(jīng)根長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，加之髓核物質(zhì)暴露，可導(dǎo)致反復(fù)根性疼痛，故治療應(yīng)重視恢復(fù)壓迫神經(jīng)根和突出髓核的解剖位置[9-10]。針對(duì)LDH的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、理療、腰椎牽引等方法，一般經(jīng)保守治療6周后患者癥狀仍未得到緩解，則需行手術(shù)治療。但手術(shù)治療存在創(chuàng)傷、并發(fā)癥多等風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)的可能，不利于患者預(yù)后。

3.2中醫(yī)學(xué)將LDH歸屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇，且早有記載。如《素問》中記載：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”[11]。從中醫(yī)學(xué)辨證角度分析，LDH屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為本，以風(fēng)、寒、濕邪入侵為標(biāo)，導(dǎo)致腰部氣血經(jīng)絡(luò)不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，發(fā)為本病[12-13]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中有“久痛入絡(luò)”說法，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中微循環(huán)障礙相吻合，故治療LDH應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)氣血、緩急止痛為基本原則。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，治療后JOA、SF-36評(píng)分及伸直過程的AEMG高于對(duì)照組，VAS評(píng)分及屈曲過程的AEMG低于對(duì)照組，提示整脊推拿手法聯(lián)合針刺治療LDH效果良好，利于緩解疼痛，改善腰椎功能和腰背肌力學(xué)效應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

3.3脊柱是由一個(gè)個(gè)椎體疊加而成的整體，若其中一個(gè)部位發(fā)生病變，則需要其他部位代償，日久可累及代償部位，循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致疾病進(jìn)行性加重[14-15]。與傳統(tǒng)推拿手法不同，整脊推拿手法注重糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，可恢復(fù)突出髓核的解剖位置，從而解除壓迫，建立脊柱整體動(dòng)態(tài)平衡，改善肌肉屈曲、伸直過程的正常肌力，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[16-17]。整脊推拿治療通過點(diǎn)按、扌袞、彈撥等手法進(jìn)一步松解下肢、腰部肌肉，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)患處肌肉炎癥消散，達(dá)到消腫止痛、活血化瘀之效[18-19]。該治療手法還可促進(jìn)經(jīng)脈、穴位血液相循環(huán)，改善腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，舒緩局部肌肉，打破拘攣-疼痛的惡性循環(huán)，使脊柱整體動(dòng)態(tài)平衡得以恢復(fù)，最終恢復(fù)肌肉在伸直、屈曲過程中正常肌力作用，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。有研究應(yīng)用整脊推拿手法治療LDH患者，結(jié)果顯示可獲得確切的效果，利于減輕患者疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)[19]，與本研究結(jié)果相似。本研究觀察組選取委中、腎俞、大腸俞穴(即“腰三針”)行針刺治療，其中委中可通暢腰腿間經(jīng)絡(luò)氣血，中醫(yī)理論中就有“腰背委中求”的說法[20]；腎俞可補(bǔ)腎中之陽(yáng)、祛邪扶正、強(qiáng)壯腰府，具有標(biāo)本兼治的作用；大腸俞可調(diào)節(jié)臟腑之氣，使氣血生化有源，筋骨得以修復(fù)，諸穴配伍，可發(fā)揮祛邪扶正、疏通經(jīng)絡(luò)氣血之效。房芳和魏艷霞[21]應(yīng)用“腰三針”治療LDH患者取得了顯著的臨床療效，有效改善腰椎功能，與本研究結(jié)果相似。在整脊推拿手法基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，具有標(biāo)本兼治、整體與局部兼顧之效，可進(jìn)一步增強(qiáng)LDH的治療效果，從而促進(jìn)腰椎功能改善。與傳統(tǒng)西醫(yī)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、理療、腰椎牽引等保守治療相比，中醫(yī)的整脊推拿手法和針刺結(jié)合了人體的脊柱力學(xué)特點(diǎn)，可逐步糾正腰椎內(nèi)外環(huán)境平衡和穩(wěn)定，恢復(fù)腰椎椎曲的力學(xué)性能，且機(jī)體在適當(dāng)刺激之下可提高局部組織疼痛閾值，緩解患者疼痛。此外，整脊推拿手法和針刺聯(lián)合應(yīng)用，可充分發(fā)揮兩者治療優(yōu)勢(shì)，解決腰部氣血經(jīng)絡(luò)不暢、阻滯經(jīng)絡(luò)的問題，加速疾病康復(fù)，且操作簡(jiǎn)單，患者普遍易于接受。

綜上所述，在LDH患者中應(yīng)用整脊推拿手法聯(lián)合針刺治療效果好，有利于緩解疼痛，改善腰椎功能和腰背肌力學(xué)效應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。但本研究為單中心小樣本研究，所得結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。