黃強松， 胡福境， 黃 海

膽道結(jié)石是我國常見疾病，臨床上4%～20%膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]。目前多鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以彌補單一方法的局限性和不足,避開了各自的缺點又綜合了各自的優(yōu)點[2]。臨床應(yīng)用表明,多鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療方法較傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療以及單獨應(yīng)用微創(chuàng)治療方法更具優(yōu)勢[3]。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是針對膽總管結(jié)石主要的微創(chuàng)治療方法[4]。目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)+LCBDE與LC+ERCP廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者[5]。盡管這兩種方法均能治愈膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，但兩種方法各有其優(yōu)缺點，在首選治療方式上仍存在較大爭議。本研究采用回顧性分析，比較LC+LCBDE與LC+ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年1月至2021年12月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院收治的64例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，均接受LC+LCBDE或者LC+ERCP為主要治療方式。其中按計劃篩選出接受LC+LCBDE(LCBDE組)患者32例，接受LC+ERCP(ERCP組)患者32例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[批號：倫審WM-2021(53)]。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)術(shù)前通過完善腹部彩超或腹部CT等影像檢查方式檢查明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(2)接受LC+LCBDE或者LC+ERCP作為主要治療方式；(3)肝功能分級Child-Pugh A級，或經(jīng)內(nèi)科治療達到該標(biāo)準；(4)膽總管結(jié)石直徑<2 cm。排除標(biāo)準：(1)術(shù)前評估考慮難治性膽道結(jié)石患者；(2)術(shù)前評估考慮合并急性梗阻性化膿性膽管炎或急性膽源性胰腺炎患者；(3)合并嚴重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭患者；(4)意識障礙或不能配合治療的患者。

1.3手術(shù)方法 (1)LCBDE組：采用標(biāo)準四孔法，以膽囊三角作為標(biāo)記點，解剖膽囊三角，尋找出膽囊管、膽總管及膽囊動脈，用可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管，完整切除膽囊。打開膽總管，置入膽道鏡探查膽總管，用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，鏡下觀察未見殘余結(jié)石，置入T管，3-0倒刺線縫閉膽管，常規(guī)術(shù)后觀察腹腔引流3 d后，視情況拔除腹腔引流管，T管攜帶4周后確認無結(jié)石則拔除。(2)ERCP組：進鏡至十二指腸乳頭部，內(nèi)鏡下逆行膽道造影明確結(jié)石位置，根據(jù)結(jié)石大小，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)小切開[6]，必要時行球囊擴張或碎石取石，取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石。造影檢查膽道內(nèi)無殘余結(jié)石影，取石后放置鼻膽管引流，觀察無術(shù)后胰腺炎發(fā)生后再行LC，具體過程同前述。

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時間(ERCP組包含ERCP的時間及LC的時間總和)、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥(如膽瘺、切口感染)等。

1.5出院標(biāo)準 生活基本自理，體溫正常，肝功能恢復(fù)，谷丙轉(zhuǎn)氨酸和谷草轉(zhuǎn)氨酶均不超過正常參考值的2倍值，各器官功能良好，能正常飲食，排氣排便通暢，術(shù)口愈合良好。

1.6隨訪 出院后3個月內(nèi)門診復(fù)查彩超，如有癥狀隨時就診，必要時行CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)中膽道鏡下探查或膽管逆行造影均確保取盡結(jié)石，術(shù)后復(fù)查彩超均未見殘石。ERCP組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于LCBDE組，住院費用低于LCBDE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。LCBDE組有1例患者術(shù)后T管意外脫落，經(jīng)治療后痊愈出院。兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腹痛，經(jīng)對癥處理后腹痛基本消失，術(shù)后第2天均能下床活動。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生急性胰腺炎或急性膽管炎等并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2隨訪情況 兩組患者術(shù)后均治愈出院，術(shù)后門診隨訪未見結(jié)石再發(fā)證據(jù)。

3 討論

3.1近年來，隨著生活條件改變，快節(jié)奏生活導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)逐漸趨于高脂、高熱飲食，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石發(fā)生率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計我國膽囊結(jié)石發(fā)生率達10%[7]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)雖治療效果好，手術(shù)方式易掌握，但對患者機體造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)差[8]。ERCP、LC、LCBDE等微創(chuàng)取石手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[9-10]。部分學(xué)者認為LCBDE手術(shù)方式需切開膽總管，且術(shù)后需要留置T管引流，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，伴隨膽漏風(fēng)險，術(shù)后留置T管對生活質(zhì)量影響大，同時在一定程度上有T管脫落的風(fēng)險[11]。也有部分學(xué)者認為ERCP需切開Oddi括約肌，破壞了Oddi括約肌完整性，將影響Oddi括約肌功能，可能會導(dǎo)致膽道逆行感染等，遠期療效較差[12]。多鏡聯(lián)合取石治療選擇性高，不同內(nèi)鏡組合可發(fā)揮不同優(yōu)勢，甚至三鏡同時使用治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，亦取得良好療效[13]。目前對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式仍存在較多爭議，尚未完全達成共識。針對于目前爭議情況，筆者設(shè)計的研究方案，旨在為肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療方案選擇提供參考。

3.2本研究結(jié)果顯示，選擇LC+LCBDE或者LC+ERCP手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，結(jié)石均清除干凈，術(shù)后無殘余結(jié)石，這與馮艷等[14]和Gao等[15]的研究成果類似。手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、總費用比較，ERCP組均優(yōu)于LCBDE組，且術(shù)后均未發(fā)生急性胰腺炎等并發(fā)癥。值得注意的是，LCBDE組術(shù)后攜帶T管，其中1例患者意外出現(xiàn)T管脫落情況，因此對于術(shù)后攜帶T管患者，應(yīng)進行良好的管道護理教育，預(yù)防出現(xiàn)此類情況。隨著微創(chuàng)外科領(lǐng)域的深入研究，不同類型的多鏡聯(lián)合取石已被應(yīng)用于臨床，不論是雙鏡聯(lián)合保膽取石，還是切除膽囊，均證明有明顯療效[16]，甚至對于部分患者，膽總管切開取石后選擇一期縫合亦取得良好效果[17-18]，這為臨床治療膽道結(jié)石提供了更多選擇。雖然LC+ERCP術(shù)后不需要攜帶T管，避免了T管脫落風(fēng)險，但需切開Oddi括約肌。近年來Oddi括約肌結(jié)構(gòu)及功能完整逐漸受到重視，Oddi括約肌功能對維持膽道內(nèi)壓力、維持膽道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及作為預(yù)防膽道逆行感染的屏障均起到重要作用。ERCP治療膽道結(jié)石行Oddi括約肌小切開、球囊擴張等方式，有利于膽總管結(jié)石取出，避免切開膽總管，對保留膽總管結(jié)構(gòu)完整性起到一定作用，但也在一定程度上破壞了Oddi括約肌屏障作用，一定程度上存在膽道逆行感染的可能。但該方法又避免了膽總管切開，避免膽漏發(fā)生，具備單次操作時間短等優(yōu)點，對于老年患者或基礎(chǔ)疾病較多的患者的治療具有一定優(yōu)勢。筆者對比后認為，ERCP治療優(yōu)勢在于：(1)更適合老年患者或基礎(chǔ)疾病較多患者；(2)適合膽總管結(jié)石較小，膽總管較細，擴張不明顯，或膽道狹窄膽道鏡無法探查患者；(3)可反復(fù)多次操作；(4)術(shù)后避免置入T管，患者更能夠接受。雖然LCBDE不破壞Oddi括約肌，保留Oddi括約肌結(jié)構(gòu)及功能完整性，維持膽道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免膽道逆行感染，但LCBDE具有以下缺點：(1)受膽管直徑大小限制，部分膽管較細的患者甚至無法置入膽道鏡探查，較細的膽管亦增加術(shù)后留置T管及縫合困難，易造成膽漏，臨床中膽總管直徑>1.0 cm更利于T管置入及縫合；(2)需留置T管，不僅術(shù)后一定程度上有T管脫落風(fēng)險，且術(shù)后需攜帶1個月左右T管，給生活造成不便；(3)長期留置T管易導(dǎo)致膽汁大量丟失，電解質(zhì)紊亂等，影響正常生活。雖然LC+LCBDE和LC+ERCP均對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療有效，但對于膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽總管多發(fā)結(jié)石患者，LC+ERCP可能出現(xiàn)結(jié)石不能一次取盡情況，需反復(fù)多次手術(shù)，增加患者的費用及痛苦，而LC+LCBDE亦可作為LC+ERCP治療失敗后的補救手術(shù)方式[19]。

3.3本研究存在一定局限性。首先，樣本量較少，統(tǒng)計結(jié)果難免存在一定偏倚。其次，對于ERCP組患者，選擇二步法處理膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石，非同時進行手術(shù)，可能會影響統(tǒng)計結(jié)果。另外，對于原發(fā)性結(jié)石及繼發(fā)性結(jié)石，對于遠期療效也可能會造成一定影響。故本研究選擇短期內(nèi)盡快完成治療病例，ERCP術(shù)前再次復(fù)查彩超或CT，避免膽囊結(jié)石排石所致繼發(fā)性膽總管結(jié)石對結(jié)果造成影響。選擇樣本中，膽總管結(jié)石直徑<2 cm，避免因結(jié)石過大切開Oddi括約肌過寬導(dǎo)致術(shù)后膽源性胰腺炎發(fā)生。由于受限于樣本量，故仍需更大量的樣本量進一步研究證實。

綜上所述，LC+LCBDE和LC+ERCP均為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有效且安全的治療方式，與LC+LCBDE相比，采用LC+ERCP手術(shù)方式具有手術(shù)時間、術(shù)后住院時間更短，住院費用更低，術(shù)后避免攜帶T管等優(yōu)勢。但對于結(jié)石較大或膽總管擴張明顯的患者，選擇ERCP方式可能需切開較大范圍Oddi括約肌。因此，在具體臨床診療工作中，應(yīng)針對個體化原則，選擇對于患者最優(yōu)的治療方式，為患者解除病痛。