莫春镕 楊柳山 范悅

摘要：目的? 探討危重嬰幼兒先天性心臟病急診手術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)時機的選擇，總結(jié)急診危重嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)及圍術(shù)期監(jiān)護及治療的經(jīng)驗。方法 對我院2012年1月至2015年l2月急診手術(shù)治療危重嬰幼兒先天性心臟病32例進行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 全組死亡2例，總病死率6.25%（2/32）。術(shù)后隨訪3～12個月，患兒體重明顯增加，心功能Ⅰ～Ⅱ級。結(jié)論 危重嬰幼兒先天性心臟病外科急診手術(shù)是安全有效的，準確的術(shù)前診斷、把握合適的手術(shù)時機、正確選擇手術(shù)方式、術(shù)中良好的心肺功能保護以及術(shù)后科學(xué)的呼吸道及胃腸道管理策略是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：心臟病;先天性;危重病;急診手術(shù)

【中圖分類號】R541.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

在先天性心臟病的自然病程中，部分患兒因為心臟畸形復(fù)雜可導(dǎo)致嚴重低氧血癥或者因心內(nèi)大量分流導(dǎo)致重癥肺炎、心功能不全、呼吸衰竭、喂養(yǎng)困難或者因其他原因使患兒病情處于急危重狀態(tài)，如不能得到及時處理將很快死亡。本文報告我院自2012年1月至2015年12月治療的32例危重先心病患兒外科急診手術(shù)的結(jié)果和經(jīng)驗體會。

1 資料和方法

1.1 臨床資料? 2012年1月～2015年12月共施行嬰幼兒心臟急診手術(shù)32例，其中男23例，女9例;年齡小于1個月4例，1～6月21例，6～12月5例，1～3歲2例;體重2.5～3.0kg 5例，3.1kg～5.0kg 19例，5.1～10.0 kg 6例，10.1～20kg 2例。簡單型先心病21例，其中伴有重度肺動脈高壓9例，合并重癥肺炎14例，8例術(shù)前予機械通氣。復(fù)雜型先心病11例，其中伴有重度肺動脈高壓6例，術(shù)前合并重癥肺炎5例，嚴重低氧、酸中毒2例，3例術(shù)前予機械通氣。術(shù)前調(diào)整治療的主要措施包括：抗感染、抗心衰、擴管、呼吸機輔助呼吸和營養(yǎng)支持等，通過調(diào)整期治療可提高患兒的手術(shù)耐受性，改善心肺功能，控制感染，提高患兒手術(shù)成功率。病種分布見表1。

1.2 手術(shù)方法? 根據(jù)患兒病種、病情、技術(shù)水平及設(shè)備綜合考慮選擇根治手術(shù)或減狀手術(shù)。其中行根治手術(shù)30例，減狀手術(shù)2例（肺動脈瓣閉式擴張術(shù)1例，肺動脈環(huán)縮術(shù)1例）。行非體外循環(huán)手術(shù)7例，手術(shù)徑路為后外側(cè)切口;25例行體外循環(huán)手術(shù)，由正中切口完成，體外循環(huán)時間為60min～216min（115min±38.0min）。主動脈阻斷時間為29～129min（66.4min±29.4min）。體外循環(huán)病例全部采用術(shù)中常規(guī)超濾結(jié)合術(shù)后改良超濾的方法。術(shù)前準備時間0～3d;呼吸機支持時間15～307h（120.9±75.7）h，其中超過200h者4例，ICU滯留時間3～32天（15.4±8.5）d，其中超過30d者4例。21例患兒術(shù)中預(yù)防性放置腹膜透析管。

2 結(jié)果

全組死亡2例，總病死率6.25%（2/32），一例為右室肺動脈重建術(shù)后第17天死于多器官功能衰竭，一例術(shù)前合并重癥肺炎、膿毒血癥，行動脈導(dǎo)管結(jié)扎、肺動脈環(huán)縮術(shù)后第3天死于多器官功能衰竭。其余患兒經(jīng)治療后恢復(fù)良好，順利出院，術(shù)后主要并發(fā)癥包括氣胸、肺動脈高壓危象、肺不張、急性腎功能不全、呼吸機依賴等。術(shù)后隨訪3～12個月，患兒體重明顯增加，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

3.1 完善危重先心病患兒轉(zhuǎn)診通道、急診手術(shù)綠色通道以及危重先心病救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺建設(shè)

我院目前大部分危重先心病例來自外院兒科或新生兒科ICU轉(zhuǎn)送，因患兒處于危重狀態(tài)，轉(zhuǎn)送過程中隨時可能出現(xiàn)缺氧、痰堵、心衰、呼衰等危及患兒生命，因此轉(zhuǎn)送過程應(yīng)配置經(jīng)驗豐富的心臟外科醫(yī)護人員，轉(zhuǎn)送過程中盡量配備血管活性藥物及輸液泵、呼吸支持設(shè)備、心電監(jiān)護設(shè)備、吸痰設(shè)備及搶救的相關(guān)設(shè)備，院間轉(zhuǎn)送應(yīng)+銜接緊密，入院后即進入綠色通道快速完成術(shù)前準備。同時危重患兒先心病救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺建設(shè)有利于患兒遠程會診及綜合轉(zhuǎn)診，對危重先心患兒的救治是十分重要的。

3.2? 危重先天性心臟病患兒的術(shù)前準備及治療

危重先心病患兒盡可能通過床邊無創(chuàng)檢查明確診斷，減少搬運。術(shù)前治療上應(yīng)予積極抗心衰、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療。本組病例對于術(shù)前反復(fù)呼吸道感染，肺動脈高壓，心功能衰竭的患兒，術(shù)前一天予氣管插管呼吸機輔助呼吸，我們認為這樣可以減少心臟做功，提高心肺的儲備功能，有利于術(shù)后心肺功能恢復(fù)。對于低齡低體重患兒術(shù)前可在監(jiān)護室行動靜脈穿刺，減少手術(shù)日麻醉準備時間。低體重兒要特別注意監(jiān)測血糖及防治低蛋白血癥。危重先心病患兒大部分存在營養(yǎng)不良，免疫功能低下，據(jù)文獻統(tǒng)計，隨月齡的增加，嬰幼兒先心病中營養(yǎng)不良比例高達80%[1]，因此術(shù)前可靜脈輸注適量血漿、白蛋白、球蛋白等改善營養(yǎng)及免疫狀態(tài)。部分患兒可能合并氣管支氣管狹窄或軟化，甚至先天性肺部發(fā)育不良，因此術(shù)前應(yīng)關(guān)注胸片肺部、氣管、支氣管情況，必要時可行肺部CT、氣管、支氣管CT檢查。

3.3? 手術(shù)及體外循環(huán)管理

對于手術(shù)方式的選擇我們應(yīng)綜合考慮病種、技術(shù)水平和設(shè)備，盡可能選擇一期根治術(shù)，對于無法解剖矯正的病例，盡可能達到生理性矯正， 姑息手術(shù)在解剖上相當于另一種或增加一種畸形，心臟在術(shù)后需要適應(yīng)新的血流動力學(xué)變化，在這個過程中風(fēng)險并不低[2]。如患兒合并重度肺動脈高壓或遠端肺血管發(fā)育不良，采用房間隔造口或保持卵圓孔開放有利于心功能的早期恢復(fù)[3]。在體外循環(huán)管理上，我們均使用膜式氧合器，減少預(yù)充量，同時在預(yù)充液中加入白蛋白，提高膠體滲透壓，研究顯示低預(yù)充量可減輕術(shù)后水負荷及炎癥反應(yīng)，有利于臟器功能的保護[4]。嬰幼兒心肌的保護直接影響到術(shù)后心功能的恢復(fù)，在心臟停搏液灌注過程中要注意灌注壓不宜太高，盡量在單次灌注時間內(nèi)完成手術(shù)，減少灌注次數(shù)[5]。術(shù)中肺的保護也是非常重要的，術(shù)中應(yīng)盡量減少肺部打擊，為術(shù)后肺部恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，我們在術(shù)中盡量避免損傷膈神經(jīng)，保護兩側(cè)胸膜完整性，對于低齡低體重患兒，術(shù)中使用小兒專用呼吸機保證通氣。對于停機后循環(huán)不穩(wěn)定的極危重患兒，術(shù)中預(yù)防性行腹膜透析。

3.4? 術(shù)后處理

隨著心臟外科的技術(shù)進步，心臟畸形矯治手術(shù)越來越成熟，術(shù)后在循環(huán)方面容易維持，對于嬰幼兒危重先心病，我們認為術(shù)后的監(jiān)護及治療的關(guān)鍵在于呼吸道的管理和胃腸道功能的早期恢復(fù)。新生兒、小嬰兒各器官尚未發(fā)育成熟，對體外循環(huán)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，因此術(shù)后給予芬太尼、力月西、肌松劑聯(lián)合或交替應(yīng)用，降低氣道壓，減輕心臟做功和氧耗。肺動脈高壓是影響患兒術(shù)后恢復(fù)的危險因素，可采用適當過度通氣使PaCO2維持在30～35mmHg，有條件的單位可采用早期吸入NO治療，有文獻表明術(shù)后吸入NO，肺動脈壓力下降30%，總有效率達86%[6]。對于術(shù)后心肺功能穩(wěn)定者可考慮早期拔除氣管插管，拔管后我們給予經(jīng)鼻高流量溫濕化給氧過渡，明顯減少二插率。對于脫機困難者應(yīng)積極查找原因，排除膈肌麻痹、氣管支氣管狹窄或軟化畸形、先天性肺部發(fā)育不良等合并癥。危重先心患兒大多存在營養(yǎng)不良及貧血，早期拔管的患兒在拔管后6-12小時后開始逐漸經(jīng)口或胃管喂養(yǎng)，對于嬰幼兒盡量給予母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)盡量避免腹脹，出現(xiàn)腹脹時積極查找腹脹的原因。長時間使用呼吸機的患兒應(yīng)在術(shù)后48h～72h開始給予營養(yǎng)支持，避免呼吸肌萎縮導(dǎo)致脫機困難。

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