譚海芳

摘要：多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病。在臨床上以持續(xù)性無排卵和高雄激素血癥為基本特征，是2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素?？赡苡捎谀承┻z傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。近年來國內(nèi)外學者做大量的研究，總結(jié)出一系列的方法，現(xiàn)進行綜述。

關鍵詞：多囊卵巢;持續(xù)無排卵;雄激素過高;肥胖及胰島素抵抗

【中圖分類號】R711.75 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

多囊卵巢綜合征于1935年由Stein和Leventhal首次報道[1]，故又稱Stein—Leventhal綜合征。2018年新指南強調(diào)：多囊卵巢綜合征是一種具有生殖、代謝、心理特征的常見生殖內(nèi)分泌代謝性疾病[2]，由于PCOS的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，使其診斷標準難以統(tǒng)一。多囊卵巢綜合征（PCOS）作為青春期和育齡期女性最常見的代謝紊亂性疾病，也成為導致大多數(shù)的患病女性不孕的主要原因，按有無生育要求及有無并發(fā)癥分為基礎治療、并發(fā)癥治療及促孕治療三個方面[3]。本研究圍繞PCOS患者的臨床治療進展，展開下述報道。

1調(diào)整生活方式

由于PCOS患者的病因未明，故處理一般以解決癥狀或針對病理生理的某一環(huán)節(jié)進行治療，且需長期的健康管理[4]。無論肥胖或BMI ≥25kg/m2，多囊卵巢綜合征患者，生活方式干預都是基礎治療方案，尤其對合并超重或肥胖的PCOS患者，生活方式的應在藥物治療之前或伴隨藥物治療時進行，包括控制飲食、增加運動、減肥藥物及行為訓練，運動的主要目標是改善身體脂肪分布及減重，體重下降5%～10%可使患者的生殖和代謝異常得到明顯改善[5]，可改善糖耐量和胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性，降低胰島素、睪酮水平，從而恢復排卵及生育功能。

2藥物治療

2.1調(diào)節(jié)月經(jīng)周期

口服避孕藥：為雌孕激素聯(lián)合周期療法，可直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜過度增生和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期;雌激素可促進肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白，導致游離睪酮減少。常用口服短效避孕藥，如媽富隆（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug）、達英-35（炔雌醇35ug+環(huán)丙孕酮2mg）：達英 -35 所含的炔雌醇成分可避免突破性出血，增加 SHBG 而減少血中具有生物活性的游離睪酮水平;所含醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）為 17α- 羥孕酮衍生物，具有很強的抗雄激素作用，CPA 不 僅直接抑制雄激素的分泌，還能與睪酮和 DHT 競爭受體，降低雄激素的生物效應、優(yōu)思明（炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）周期性服用，療程一般為3-6個月，可重復使用，能有效抑制毛發(fā)生長和治療痤瘡。口服避孕藥不會增加PCOS病人患代謝性疾病的風險，但有血栓風險，因此，同時存在高血壓、肥胖、凝血功能異常、吸煙史等風險因素時，需謹慎選擇。

2.2降低血雄激素水平

糖皮質(zhì)類固醇：適用于多囊卵巢綜合征患者腎上腺分泌過多的雄激素導致的多毛。常用藥物為地塞米松，每晚0.25mg口服，或強的松每天5-10mg，小劑量能有效抑制腎上腺合成雄激素，而不影響腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌，且無其他副作用，但應用地塞米松時因注意有無庫興綜合征的臨床表現(xiàn)。地塞米松劑量控制在每日0.5mg以內(nèi)，以免過度抑制垂體-腎上腺軸功能。研究證明[6]小劑量的強的松治療能有效地降 低采用飲食、生活方式指導及二甲雙胍的PCOS患 者雄激素水平。從而進一步提高PCOS患者卵泡成 熟率、排卵率和妊娠率。

環(huán)丙孕酮：為17α-羥孕酮類衍生物，具有很強的抗雄激素作用，通過抑制卵巢和腎上腺雄激素合成酶的活性及在外周與雄激素競爭受體，不僅能有效降低卵巢雄激素的生成，也能抑制腎上腺雄激素的產(chǎn)生，并可阻止睪丸酮和雙氫睪丸酮發(fā)揮作用，從而有效改善高雄激素體征。與炔雌醇組成口服避孕藥（達英-35，即環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇35ug組合成一復合片），月經(jīng)第5天起服用，每天1片，21天為一周期，具有經(jīng)口服后吸收快、 血藥濃度達峰時間短、生物利用度高等優(yōu)點，對降低高雄激素血癥和治療高雄激素體征有效，且安全性較高。

2.3改善胰島素抵抗

二甲雙胍為胰島素增敏劑，能有效延緩PCOS患者IGT向T2DM的發(fā)展，無論PCOS患者有無肥胖，使用二甲雙胍均能減少空腹胰島素和雄激素水平，并能糾正月經(jīng)紊亂。而且二甲雙胍可以間接誘導排卵，主要是通過減少血循環(huán)中胰島素濃度，使GnRH和促性腺激素的脈沖分泌趨于正常。二甲雙胍常用劑量為每次口服500mg，每日2-3次。

噻唑烷二酮類藥物：不僅能提高胰島素敏感性，吡格列酮能有效治療PCOS患者的高胰島素血癥和胰島素抵抗，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護血管內(nèi)皮細胞功能等作用，小樣本研究提示其能改善高雄激素血癥和排卵，吡格列酮作為雙胍類藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥選擇，但由于其可能的肝臟毒性和胚胎毒性，在服藥期間要注意肝功能并注意避孕。

阿卡波糖是新型口服降糖藥，在腸道內(nèi)競爭性抑制葡萄糖苷水解酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應減緩，具有使餐后血糖降低的作用。一般單用或與其他降糖藥或胰島素合用。

3促孕治療：

誘發(fā)排卵：對有生育要求但持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者，在生活方式調(diào)整、抗雄激素和改善胰島素抵抗等基礎治療后，并排除其他導致不孕的因素和不宜妊娠的疾病，進行促排卵治療。

氯米芬：為一線促排卵藥物，其機制是與雌激素競爭受體，阻斷雌激素的負反饋作用，從而促進垂體FSH的釋放。劑量范圍為50-150mg/天，從自然月經(jīng)或藥物撤退出血的第5天開始，連用5天，75%的患者對此藥有反應，但妊娠率為30-40%，氯米芬抵抗患者可采用二甲雙胍聯(lián)合氯米芬治療，二甲雙胍能通過降低胰島素水平從而對垂體促黃體生成激素的生成與釋放進行抑制，改善卵泡的發(fā)育生長環(huán)境，對排卵及 卵泡發(fā)育具有誘導作用，具有較好的臨床效果。另一研究表明氯米芬膠囊聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS 可改善患者排卵效果和血清激素水平，促進卵泡成熟和改善宮頸黏液分泌。

來曲唑：其機制為通過抑制芳香化酶的作用，阻斷雄激素如雄烯二酮和睪酮向雌酮轉(zhuǎn)換，使體內(nèi)雌激素降低，阻斷其對下丘腦和垂體的負反饋作用，是垂體Gn分泌增加，從而促進卵泡的發(fā)育和排卵。從自然月經(jīng)或藥物撤退出血的第3天開始，口服劑量為2.5-5mg/d，共5天。一般不超過6個周期。來曲唑聯(lián)合促性腺激素釋放激素拮抗劑應用在具有高危因素的卵巢過度刺激綜合征（OHSS）患者中，對血清 E2 水平的降低作用明顯，可促使中度 OHSS 轉(zhuǎn)化為輕度 OHSS，減少中度 OHSS 的發(fā)生。

4手術(shù)治療

卵巢楔形切除術(shù)：1935年由Stein和Leventhal首次報道在無排卵PCOS病人采用，將雙側(cè)卵巢各楔形切除1/3可降低雄激素水平，減輕多毛癥狀，提高排卵率妊娠率。王素權(quán)[7]等認為經(jīng)典的卵巢楔形切除術(shù)在難治性多囊卵巢綜合征的治療上還是一種較為有效的方法。術(shù)后卵巢周圍粘連發(fā)生率較高，臨床已不常用。

腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）：對LH和游離睪酮升高者效果較好。LOD的促排卵機制為，破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機會，并可能降低流產(chǎn)的危險。在腹腔鏡下對多囊卵巢應用30-40W功率打孔，持續(xù)5秒，每側(cè)卵巢打孔4個為宜，并且注意打孔深度和避開卵巢門，可獲得90%排卵率和70%妊娠率。

5社會心理因素的調(diào)整

多囊卵巢綜合征患者具有特殊的社會心理特點，多毛癥、痤瘡及肥胖對患者的心理健康產(chǎn)生負面影響，一些患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁，因關注患者的心理健康，必要時給予積極治療和?？铺幚?。

綜上所述，PCOS患者通常給予個體化指導、運動指導及促排卵藥物，結(jié)合患者實際情況，適時調(diào)整治療方案。

參考文獻：

[1]Stein IF，LM.Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries[J].Am J Obstet Gynecol，1935，29：181-191.

[2]International evidence based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Copyright Monash University， Melboume Australia 2018

[3]蘇椿淋，林金芳.多囊卵巢綜合征.實用婦產(chǎn)科學第四版.2018，2（4）：506-519.

[4]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組及指南專家組，多囊卵巢綜合征中國診療指南[J].中國婦產(chǎn)科雜志，2018.53（1）：2-6.

[5]HoegerKM.Role of lifestyle modification in the management of polycystic ovary syndrome[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2006，20（2）：293-310.

[6]鄧偉芬，柳倩茹，羅國群.多囊卵巢綜合征患者使用糖皮質(zhì)激素的療效觀察[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27（5）：328-331.

[7]王素榮，李輝杰.難治性多囊卵巢綜合征80例不孕患者的卵巢楔形切除術(shù)治療分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（23）：3595-3596.

通訊作者：潘昌冰 549254827@qq.com

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