楊勇杰

摘要：進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著人民生活水平的不斷提高，大家對(duì)健康意識(shí)普遍的提高，生活質(zhì)量也有了很大的改善，但仍有不少風(fēng)濕性心臟病的人，尤其是二尖瓣狹窄的病人比較多見，他們大部分人認(rèn)識(shí)該疾病對(duì)健康危害較大后都選擇積極的治療，目前該病主要治療手段還是進(jìn)行人工機(jī)械瓣置換術(shù)。在過(guò)去的半個(gè)世紀(jì)期間，人工心臟瓣膜置換患者數(shù)目>400萬(wàn)，預(yù)計(jì)至2025年每年進(jìn)行瓣膜置換的患者將高達(dá)85萬(wàn)[1]。正是因?yàn)橛腥绱她嫶蟮娜巳盒枰M(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)，所以術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械瓣功能障礙的機(jī)率也大大的提高，而二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣是機(jī)械瓣功能障礙其中表現(xiàn)之一。出現(xiàn)機(jī)械瓣卡瓣，患者往往病情危重，大部分情況下需要再次進(jìn)行換瓣手術(shù)。超聲心動(dòng)圖能早期發(fā)現(xiàn)并確診卡瓣可幫助臨床及時(shí)采取相應(yīng)治療方案，提高二次手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后起到非常關(guān)鍵作用[2]。

關(guān)鍵詞：二尖瓣機(jī)械瓣;超聲心動(dòng)圖;卡瓣

【中圖分類號(hào)】R542.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄或者其他各種原因造成的二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者，特別是中度以上的狹窄或者脫垂者，一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)都建議手術(shù)治療。目前對(duì)二尖瓣狹窄處理主要是球囊擴(kuò)張或者換瓣手術(shù)，而對(duì)于二尖瓣脫垂者則需要瓣膜整形修復(fù)或者換瓣手術(shù)。球囊擴(kuò)張往往效果不理想，容易出現(xiàn)大量反流，瓣膜修復(fù)技術(shù)對(duì)于外科醫(yī)師的手術(shù)技巧要求很高，對(duì)于瓣膜的條件亦有嚴(yán)格的限制。因此，人工二尖瓣膜置換術(shù)仍然在瓣膜疾病的治療中占有主導(dǎo)地位。

人工瓣膜置換包括生物瓣和機(jī)械瓣。生物瓣指完全或主要采用生物材料所制成的人造心臟瓣膜，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)接近于自體瓣，抗血栓形成作用很好，多數(shù)無(wú)須終身抗凝，但耐久性差，使用期限相對(duì)較短。機(jī)械瓣是指完全使用人造材料所制成的心臟瓣膜代替品，基本結(jié)構(gòu)通常由瓣架、閥體和縫環(huán)等三部分組成。機(jī)械瓣的耐疲勞性能較好，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)良好，但致血栓形成作用較明顯，患者術(shù)后需終身抗凝。風(fēng)濕性心臟病目前在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率較高，尤其是經(jīng)濟(jì)狀況欠佳、氣候多變的溫帶地區(qū)，多數(shù)見于兒童和青壯年，尤以女性患者多見[3]。我們國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，風(fēng)濕性心臟病主要以年輕女性多見，而生物瓣一般平均壽命為10年左右，如果換生物瓣有可能需要二次甚至三次手術(shù)，對(duì)國(guó)家和個(gè)人來(lái)說(shuō)不僅是經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)也是疼苦和折磨，所以在我們國(guó)家主要還是以機(jī)械瓣置換居多。

側(cè)傾碟瓣和雙葉瓣為目前臨床所常用的機(jī)械瓣。側(cè)傾碟瓣在瓣環(huán)兩側(cè)面安裝有瓣柱，控制單個(gè)瓣葉的活動(dòng)，瓣葉開口可達(dá)70°左右，瓣葉開放時(shí)，血流通過(guò)瓣葉兩側(cè)通過(guò)。雙葉瓣為雙半圓形瓣片，由兩片熱解碳為基本材料制成的長(zhǎng)方形或弧形瓣片和圓形瓣座組成，瓣片開放時(shí)可達(dá)80°左右，幾乎與血流平行，屬于中心血流型結(jié)構(gòu)[3]。瓣片活動(dòng)比較自如，活動(dòng)時(shí)橫跨弧度小于側(cè)傾碟瓣，有利于促進(jìn)心室快速充盈，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較其他機(jī)械瓣好，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。

隨著二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的開展越來(lái)越多，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多，以卡瓣及瓣周漏最為常見，嚴(yán)重影響人工瓣膜的穩(wěn)定性[4]。心臟瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)生卡瓣是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)此類患者需再次行非心臟手術(shù)時(shí)，該并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。因此，對(duì)二尖瓣瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)勢(shì)在必行。雖然CT檢查可以評(píng)價(jià)人工機(jī)械瓣的功能[6]，但是由于其放射性輻射缺點(diǎn)，使其無(wú)法成為臨床應(yīng)用的常規(guī)檢查工具，超聲心動(dòng)圖對(duì)人工機(jī)械瓣的評(píng)價(jià)仍然為臨床首選[7]。

二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣顧名思義是瓣葉開放受限，血流通過(guò)受阻，是人造心臟瓣膜嚴(yán)重的功能不良。人造瓣膜卡瓣分為急性卡瓣與慢性卡瓣，急性卡瓣可出現(xiàn)在圍手術(shù)期內(nèi)，慢性卡瓣出現(xiàn)在術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中[3]。急性重癥卡瓣的患者，可能來(lái)不及做超聲心動(dòng)圖檢查，而慢性卡瓣會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣緊等心衰的臨床表現(xiàn)，但特異性不強(qiáng)，需要靠超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)。因此快速、準(zhǔn)確的超聲診斷二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣對(duì)臨床及時(shí)采取相應(yīng)治療方案，提高二次手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后起到非常關(guān)鍵的作用。急性卡瓣尤為兇險(xiǎn)，死亡率極高，一般碟形瓣瓣片機(jī)械故障多見，但是隨著機(jī)械瓣制作工藝日益完善，臨床上大部分人工瓣為二葉式，兩個(gè)瓣葉同時(shí)發(fā)生卡瓣極少，偶發(fā)生單葉急性卡頓。慢性卡瓣臨床上則相對(duì)多見[8]。卡瓣的原因有動(dòng)力性和器質(zhì)性兩種，前者罕見;后者發(fā)生的原因主要包括①血管翳增生：包括周圍心內(nèi)膜組織、肉芽或纖維組織的增生;②血栓形成：包括陳舊性及新鮮血栓;③贅生物形成：發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎;④自體瓣膜殘余組織干擾[9-12] 。

據(jù)報(bào)導(dǎo)，二尖瓣機(jī)械瓣發(fā)生卡瓣原因較多，以血栓附著較常見[13]。而雖然血管翳增生約占全部卡瓣阻塞者11%，但有此因素參與的約占全部瓣膜失靈的46%[3] 。由此可見，造成二尖瓣卡瓣的主要的兩個(gè)原因還是血管翳增生和血栓形成。但是超聲鑒別血栓及血管翳形成存在一定困難。血栓常為活動(dòng)性、中低回聲，少數(shù)機(jī)化血栓呈略高回聲，常伴發(fā)心腔內(nèi)的自發(fā)顯影。血管翳形成回聲較高，其內(nèi)常伴有纖維成分，較固定，活動(dòng)度低，有時(shí)其與縫合環(huán)較難鑒別[14]。多層螺旋CT有助于鑒別血栓或血管翳形成，當(dāng)CT值>145時(shí)，提示為血管翳形成[15]。

近年來(lái)，超聲儀器的不斷改進(jìn)使得二維超聲圖像質(zhì)量顯著提高。發(fā)生卡瓣時(shí)，受累及機(jī)械瓣膜活動(dòng)完全或部分受限，瓣葉處于關(guān)閉、開放或半開放狀態(tài)，同時(shí)血管翳或血栓組織遮擋部分瓣口，均可出現(xiàn)瓣口狹窄，瓣口反流亦常見。基于以上情況，如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)提示發(fā)生卡瓣的可能性很大。1.二維圖像：①機(jī)械瓣瓣葉活動(dòng)幅度減小（瓣葉開放時(shí)與瓣環(huán)平面夾角明顯小于正常，正常單葉瓣70°左右，雙葉瓣80°左右）或固定不動(dòng);②瓣葉、瓣環(huán)增厚，表面回聲不光滑甚至有異常回聲附著。2.彩色多普勒?qǐng)D像：①通過(guò)機(jī)械瓣口的血流束數(shù)量減少;②通過(guò)機(jī)械瓣口的血流束變細(xì);③流束與瓣環(huán)平面夾角明顯小于正常;④發(fā)生中度以上瓣內(nèi)反流。3.血流頻譜：①瓣口血流峰值及平均流速、壓差高于正常（二尖瓣人造機(jī)械瓣舒張期E峰值流速正常<1.9m/s，1.9～2.5m/s時(shí)可疑狹窄，≥2.5m/s明顯狹窄;壓力減半時(shí)間正常<130ms，130～200ms時(shí)可疑狹窄，>200ms時(shí)明顯狹窄）;②瓣口面積小于正常（有效瓣口面積正?！?.0cm2，1～2cm2可疑狹窄，<1.0cm2明顯狹窄）[16]。 據(jù)此經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖即可快速準(zhǔn)確診斷卡瓣。 如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖難以獲得滿意圖像，則需進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查幫助確診。當(dāng)出現(xiàn)人工機(jī)械瓣患者不匹配時(shí)，超聲測(cè)量的人工機(jī)械瓣流速及壓差明顯升高，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察瓣葉的活動(dòng)情況，必要時(shí)，可通過(guò)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，尤其是實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲進(jìn)一步確定瓣葉的活動(dòng)度。

二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣是人工心臟瓣膜置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上考慮人工機(jī)械瓣卡瓣時(shí)，運(yùn)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)，尤其是實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)，掃查標(biāo)準(zhǔn)切面及多種非標(biāo)準(zhǔn)切面，多方位顯示心臟結(jié)構(gòu)的空間立體關(guān)系;同時(shí)發(fā)揮其實(shí)時(shí)采集和同步顯示心臟三維立體圖像以及所顯示的圖像與實(shí)際心臟結(jié)構(gòu)符合的優(yōu)點(diǎn)，有利于超聲醫(yī)師和心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的直接交流，值得進(jìn)一步研究與更廣泛的臨床應(yīng)用。

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