張裕隆

摘要：甲狀腺癌屬于人體頭頸部最為常見的一種惡性腫瘤，外科手術(shù)是目前臨床最常用治療方式，但由于甲狀腺具有較為復(fù)雜的生理解剖結(jié)構(gòu)，且周圍密布重要的血管神經(jīng)、局部血供豐富，實(shí)行傳統(tǒng)甲狀腺癌根治術(shù)過程中容易出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。故臨床逐漸選擇采用微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的腔鏡手術(shù)開展治療。

關(guān)鍵詞：腔鏡手術(shù);甲狀腺癌;經(jīng)腋窩入路;口腔前庭入路

【中圖分類號】R581 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

甲狀腺癌在全身惡性腫瘤發(fā)病率中占比為1%左右，主要起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡上皮細(xì)胞，可分為最常見的乳頭狀癌（惡性度低、預(yù)后良好）、未分化癌、濾泡狀癌及髓樣癌四種病理類型[1]。本病以甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)地硬而固定且表面不平的腫塊為主要臨床表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難等癥狀以及因交感神經(jīng)遭受壓迫所引起的Horner綜合征[2]。臨床針對甲狀腺癌采取的治療方案以手術(shù)為主，可分為開放術(shù)式與腔鏡術(shù)式。本文對近些年臨床用于甲狀腺癌治療中的腔鏡手術(shù)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后醫(yī)師合理選擇最佳手術(shù)方案提供一定參考。

1.開放性手術(shù)的弊端

開放性手術(shù)存在頸部切口較長，易損傷皮膚及神經(jīng)等不斷;且術(shù)后遺留的較大瘢痕通常外漏于頸前，嚴(yán)重影響頸部美觀，導(dǎo)致部分年輕愛美的女性患者難以接受。還有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在開放條件下開展甲狀腺切除術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的概率在3%以上，同時患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率或腫瘤進(jìn)展率也居高不下[3]。

2.腔鏡輔助手術(shù)

近年來，隨著醫(yī)師操作水平的提高及器械的不斷改進(jìn)，腔鏡術(shù)式在臨床甲狀腺癌治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用，并受到諸多患者特別是年輕女性患者的青睞。與開放性手術(shù)相比，腔鏡輔助甲狀腺癌切除術(shù)主要優(yōu)勢為創(chuàng)傷小、頸部不留瘢痕，可滿足患者對頸部美觀的需求;且腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快，極大地縮短其住院時間、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，患者術(shù)后無頸部皮膚異樣感覺現(xiàn)象，且吞咽功能正常，說明腔鏡手術(shù)中對患者喉返神經(jīng)的保護(hù)效果更優(yōu)。梅俊、羅高潮[4]等人報道指出，對照組（開放性手術(shù)）清除淋巴結(jié)數(shù)目、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后3年復(fù)發(fā)率與觀察組（腔鏡輔助手術(shù)）比較，無明顯差異，提示腔鏡輔助術(shù)式可獲得與開放術(shù)式相近的療效;而觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，其住院時間也明顯短于對照組。此外，殷國森、陳學(xué)東[5]等人又提出，腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)后引流量明顯高于開放手術(shù)組，考慮可能與腔鏡手術(shù)需要在患者皮下建立手術(shù)操作相關(guān)通道且實(shí)際操作空間偏小、需謹(jǐn)慎操作有關(guān)，導(dǎo)致手術(shù)耗時較長;同時腔鏡術(shù)式需患者胸前皮瓣進(jìn)行分離，可造成術(shù)后創(chuàng)面滲液增多;但總體恢復(fù)情況腔鏡術(shù)式更優(yōu)。

3.完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)（TET）

隨著微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟，臨床又提出開展TET。該術(shù)式在選擇合適的手術(shù)入路后，可有效減少手術(shù)創(chuàng)面，提高術(shù)后切口的美容度;且創(chuàng)傷較小，醫(yī)師操作時能夠清晰觀察到患者局部甲狀腺腺葉組織及喉返神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，且氣體形成的壓力可對患者喉返神經(jīng)起到更好的保護(hù)作用。具體優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）腔鏡術(shù)式具有高清、放大作用，可清晰顯示局部血管、病灶及周圍組織，確保醫(yī)師予以更精細(xì)的處理，盡量避免損傷血管;（2）高清腔鏡抵達(dá)病灶后可進(jìn)一步放大喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等頸部組織，防止手術(shù)失誤操作出現(xiàn)、有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;（3）腔鏡手術(shù)操作僅需2個操作孔與1個腔鏡觀察口，其總長度為2 cm左右，切口小、患者術(shù)后疼痛程度輕，有助于其快速恢復(fù)，美容效果佳。相關(guān)臨床研究認(rèn)為，TET對于局部甲狀腺腺葉組織的切除完整率較高，并有助于淋巴結(jié)組織的完全清掃率提高[6]。李昌盛、郜建姣[7]等人研究中，行TET的觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后24h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、美容滿意度以及術(shù)后24h機(jī)體炎性反應(yīng)程度均優(yōu)于給予傳統(tǒng)開放手術(shù)的對照組患者。常得豐、沙倩宇、李蘭蘭[8]等人研究結(jié)果也顯示，全腔鏡下甲狀腺手術(shù)（TTE）組患者CRP、TNF-α測定值明顯低于傳統(tǒng)組，其血清PTH、血鈣顯著高于傳統(tǒng)組;說明完全腔鏡術(shù)式創(chuàng)傷程度更小、對甲狀旁腺功能影響也較小。

4.不同入路腔鏡手術(shù)

4.1經(jīng)腋窩入路

腔鏡術(shù)式將頸部切口轉(zhuǎn)移至頸部以外隱蔽區(qū)域，能夠有效避免頸部瘢痕的形成，以達(dá)到頸部美觀的效果。傳統(tǒng)的經(jīng)胸入路，其觀察角度自甲狀腺正上方手術(shù)區(qū)進(jìn)行觀察，與開放手術(shù)基本一致，均容易對患者喉返神經(jīng)造成[9]。經(jīng)腋窩入路腔鏡術(shù)式主要從側(cè)面對患者甲狀腺進(jìn)行觀察，以確保甲狀腺上極血管、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺和喉返神經(jīng)能夠更好地顯露，從而減少喉返神經(jīng)損傷[10]。孫思雨、張晨嵩、謝波[11]等學(xué)者提出的經(jīng)腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺根治術(shù)在腔鏡條件下可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解剖，保護(hù)、斷扎血管，以減少血管誤傷情況的發(fā)生，降低術(shù)中出血量。

4.2口腔前庭入路（TOETVA）

口腔前庭入路（TOETVA）切口隱蔽，頸部不留疤痕，沒有門牙的阻擋，鏡頭視線佳，扶鏡操作更靈活。喬雷、賈文磊、董朝[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，TOETVA組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、疼痛評分低于開放手術(shù)組，其滿意度顯著高于開放手術(shù)組。相關(guān)研究將TOETVA與胸前入路腔鏡下甲狀腺癌術(shù)式對比后發(fā)現(xiàn)，TOETVA手術(shù)操作視野自上而下，在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)過程中不受胸骨阻擋，且在清掃低位的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)、尤其是鎖骨與胸骨后方的淋巴結(jié)時具有明顯的優(yōu)勢。但也有報道指出，該術(shù)式創(chuàng)傷面積較大，并非微創(chuàng);且TOETVA對患者頸側(cè)區(qū)（尤其是II區(qū)、III區(qū)）的淋巴結(jié)存在顯露困難的問題，故該術(shù)式并不適用于發(fā)生頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[13]。

5.小結(jié)

綜上所述，腔鏡技術(shù)用于臨床甲狀腺癌患者治療中逐漸趨于成熟，其主要優(yōu)勢為切口隱蔽、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，具有更高的精準(zhǔn)度，從而避免對患者喉返神經(jīng)造成損傷;且能夠依據(jù)患者實(shí)際需求選擇不同入路，療效顯著。

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