羅江霞 陳婷 孔瀠 陳立群 韋靜

摘要：[目的] 比較曲譜瑞林與人絨毛膜性腺激素在來曲唑促排卵治療中誘發(fā)排卵對妊娠結(jié)局的影響;[方法] 收集2019年至2021年我院不孕患者中來曲唑促排卵行IUI治療 60例;卵泡直徑在17mm-18mm時，隨機分成2組， HCG組10000U和GnRH-a組0.1mg或0.2mg; LH ≥20IU/L，可立即注射HCG或GnRH-a，次日行IUI。對比兩組扳機日激素、扳機日卵泡直徑以及IUI日精液的比較、扳機日卵泡直徑以及IUI日精液的比較。[結(jié)果] 兩組在一般情況、基礎(chǔ)狀態(tài)差異無統(tǒng)計學意義;扳機日內(nèi)膜厚度， 卵泡直徑以及扳機日激素、精液質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義;在排卵率，臨床妊娠率、多胎率以及流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。 [結(jié)論]在來曲唑促排卵治療中，GnRH-a 和HCG誘發(fā)排卵結(jié)局相當。

關(guān)鍵詞：不孕癥;排卵障礙;來曲唑;HCG;GnRH-a;人工授精;臨床妊娠率

【中圖分類號】R711.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

世界范圍內(nèi)大約有4%-8%[1]的不孕患者為排卵障礙， 尤其以多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome， PCOS）最為常見。促排卵治療一直是治療排卵障礙的一線治療，而約25%的患者對于傳統(tǒng)的一線藥物氯米酚（Clomiphene citrate， CC）存在抵抗[1]。芳香化酶抑制劑（Aromatase inhibitor AIS） 隨著臨床應用， 也逐漸被人們意識到可以代替氯米酚進行促排卵治療。對于排卵障礙的患者，如果輸卵管至少一側(cè)通暢的話，夫精宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination， IUI），作為一種比較簡單的，相對無創(chuàng)且費用低的輔助助孕方法[2]。本研究旨在研究HCG和GnRH-a在來曲唑促排卵治療中誘發(fā)排卵的妊娠率的比較，探討其對妊娠結(jié)局的影響。

1? 資料與方法

臨床資料? ?選擇2019年7月～2021年9月期間因不孕癥在我院生殖中心進行IUI治療的60例患者，共60個周期的臨床資料。所有患者均符合衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的夫精人工授精適應癥，納入標準：1、凡在我科診斷為不孕癥的夫婦;2、輸卵管至少一側(cè)正常，子宮解剖學無異常;3、無子宮內(nèi)膜異位癥，無胰島素素抵抗，無子宮內(nèi)膜息肉，甲狀腺功能異常。4、男方精液無明顯異常。排除標準：1、不孕年限≥3年;2、女方年齡≥40歲;BMI≥26kg/cm2;所有的患者均知情并簽IUI知情同意書。

1.2? IUI方法? ?女性于月經(jīng)第3-5日進行性激素與基礎(chǔ)竇卵泡的監(jiān)測，促排卵的方法：月經(jīng)第3-5天，口服來曲唑 5mg/天。共5天。服藥第6天B超，了解卵泡大小。若卵泡直徑≤14mm，人絕經(jīng)期尿促性腺HMG150U/日，隔日肌注。優(yōu)勢卵泡直徑17-18mm后，檢測血清中性激素：LH，E2，孕激素，以及B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度。隨機分成2組，研究組為促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）0.1mg-0.2mg/次，皮下注射; 對照組絨促性素（HCG），10000u肌注。依據(jù)黃體生成素（LH）水平，依據(jù) LH 數(shù)值決定 IUI時機。若 LH≥20U/L，24 小時后行 IUI，LH< 20U/L，36 小時后行 IUI。（IUI 日未排卵者，IUI 次日后 B 超了解是否排卵。）

1.3精液采集和處理

精液標本于IUI當日按照WHO規(guī)定的標準程序采集， 采取手淫法取精，采用梯度離心法或上游處理精液， 提取PR大于10*106個的精液制成0.5ml精子懸液。

1.4人工授精方法及黃體支持

女方取膀胱截石位，生理鹽水常規(guī)清洗外陰，陰道抹洗， 搽拭宮頸粘液，用一次性人工授精管（法國Prodimed）抽吸已優(yōu)化的精子懸液， 緩慢地注入患者宮腔。術(shù)后觀察30分鐘后離院。若術(shù)日優(yōu)勢卵泡已排，則黃體支持;若未排，次日行B超監(jiān)測。所有患者均確認排卵后行黃體支持。

1.5黃體支持

地屈孕酮 10mg或黃體酮 150mg口服，每日兩次，共14天。

1.6臨床妊娠的判斷

于IUI術(shù)后14天檢測受試者血清HCG水平， 若血清水平大于5.3IU/L， 則判斷為生化妊娠;IUI術(shù)后28-35天，對受試者進行B超， 若見到孕囊， 則判斷為臨床妊娠（包括異位妊娠）。

1.7統(tǒng)計學方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗， 計數(shù)資料采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1.一般資料比較

兩組研究對象年齡、BMI與不孕年限對比無差異（P>0.05），具體見表1

2.2? 扳機日激素的比較

兩組的HCG日E2、HCG日P、內(nèi)膜厚度指標對比無差異（P>0.05），兩組HCG日LH對比差異顯著（P<0.05），見表2：

2.4 扳機日卵泡直徑以及IUI日精液的比較

對比兩組卵泡直徑、精子密度、前向運動精子總數(shù)、精子形態(tài)差異不顯著（P>0.05），兩組的卵泡個數(shù)對比差異顯著（P<0.05），見表3：

3. 討論

相較于氯米酚的多胎妊娠、內(nèi)膜較薄，來曲唑促排卵的單卵泡發(fā)育，以及對內(nèi)膜影響較小越來越成為促排卵治療的一線用?？偹苤?來曲唑促排卵治療的原理是抑制芳香化酶，降低雌激素的濃度，從而解除雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋抑制作用，促使內(nèi)源性促性腺激素分泌增多，刺激卵泡發(fā)育[3]。

我們的研究表明， 在來曲唑促排卵中，GnRH-a組的妊娠率低于HCG組，GnRH-a組的流產(chǎn)率高于于HCG組，差異無統(tǒng)計學意義 ;然而我們的數(shù)據(jù)同時表明GnRH-a組扳機日的卵泡直徑小于HCG組比較，GnRH-a組扳機日的雌激素濃度高于HCG組，GnRH-a組扳機日的LH的血清濃度高于HCG組，GnRH-a組扳機日的孕酮血清濃度高于HCG組，但差異均無統(tǒng)計學意義;扳機日，HCG組排卵個數(shù)少于GnRH-a組，差異有統(tǒng)計學意義，且本組中優(yōu)勢卵泡未發(fā)生LUFS，提示在IUI中多個卵泡發(fā)育，GnRH-a誘發(fā)排卵更有優(yōu)勢。

GnRH-a（Gonadotropin-releasing hormone agonist）是下丘腦內(nèi)測基底部以周期性，脈沖節(jié)律釋放（follicular stimulating hormone）FSH和LH至垂體中[4]。FSH峰對于卵子最后的成熟有著特殊的意義，從而促使COC的擴張以及蛋白水解酶的釋放，最終導致了排卵。GnRH-a誘發(fā)的LH水平的速度快于HCG注射的水平，其誘發(fā)的LH的水平也高于HCG。

綜上所述， 在來曲唑促排卵治療， HCG和GnRH-a誘發(fā)排卵中， 妊娠率， 流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。而對于多個卵泡發(fā)育者，使用GnRH-a誘發(fā)排卵是一個較為合理的選擇。

參考文獻：

[1]曲紅光，文陶非，張曉杰.來曲唑和氯米芬對多囊卵巢綜合征不孕癥患者促排卵治療的臨床效果觀察[J].中國婦幼保健，2020，35（15）：2859-2861.

[2]李新寧，林秀峰.低促性腺激素性腺功能減退癥的促排卵治療——附3例臨床分析[J].婦產(chǎn)與遺傳（電子版），2021，11（1）：59-63.

[3]康迎弟. 對多囊卵巢綜合征所致不孕患者進行中西醫(yī)結(jié)合促排卵治療的效果分析[J]. 當代醫(yī)藥論叢，2020，18（1）：8-9.

[4]李欣，凌秀鳳，趙純，張軍強，張娟.GnRH-a激動劑聯(lián)合hCG促排卵方案對卵巢高反應患者體外受精-胚胎移植臨床結(jié)局的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2020，21（2）：133-137.

課題名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題申報書（Z20190053）

2860500511313