李鋼 彭超 譚德立

摘要：目的 探討用單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸76例臨床療效。方法回顧性分析2017年1月至2020年12月采用單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸76例臨床資料。觀察孔：腋中線第6/7肋間，切口長約1.0-1.5cm。操作孔：腋前線第4肋間，切口長約2.0-3.0cm?？偨Y、分析圍手術期相關指標。結果 手術均在單操作孔胸腔鏡下完成，無胸部中轉輔助小切口或開胸手術，手術時間45-135min，平均約105min;術中出血10-60ml，平均約26ml，術中未輸血;術后胸管放置時間2-5d，平均約3d;術后住院4-7d，平均約5d;術后疼痛輕、耐受性好。結論 用單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸創(chuàng)傷小，療效確切，安全可行，值得基層醫(yī)院推廣應用。

關鍵詞：單操作孔;胸腔鏡;自發(fā)性氣胸

【中圖分類號】R561.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）是一種無外傷或人為因素情況下肺大泡破裂后氣體進入胸膜腔導致胸腔積氣而引起的病理生理狀況[1]。SP在瘦高青年男性中發(fā)病率較高，其中男女患者率比例約6：1，是胸外科常見急癥疾病。1991年Nathanson報道了電視胸腔鏡手術（video-assisted thoraco-scopic surgery，VATS）治療肺大泡。隨著胸腔鏡手術的不斷發(fā)展與改進，胸腔鏡手術已成為切除肺大泡、治療自發(fā)性氣胸的主流術式，其創(chuàng)傷性小、出血少、恢復快的優(yōu)勢已被臨床認可。目前單操作孔胸腔鏡手術已廣泛用于胸部良、惡性疾病，效果顯著[2-3]。傳統(tǒng)的VATS采用標準的“三孔法”，近年來，單操作孔VATS手術在臨床中廣泛應用，且單操作孔VATS技術更具有微創(chuàng)優(yōu)勢[4-5]?；仡櫸铱?017年1月至2020年12月采用單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸76例，分析其臨床價值，探討單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸的手術操作方法及臨床應用效果。

1? 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧我科2017年1月至2020年12月收治的自發(fā)性氣胸患者76例作為研究對象，其中男性67例，女性9例，年齡為14-68歲，平均約26歲;有45例患者為首次發(fā)作氣胸，有 31 例患者氣胸發(fā)作的次數(shù)≥ 2 次。患者均為單側發(fā)病，合并血胸3例。入院時主要臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難;查體見患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，聽診患側呼吸音減弱;術前經(jīng)胸部正

側位片或胸部CT確診為胸腔內(nèi)積氣，肺壓縮大于30%。術前檢查無胸腔鏡手術禁忌癥，患者同意VATS手術。手術方式為肺大泡切除術、胸膜固定術。

1.2 麻醉方式 76例患者按照常規(guī)均采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，健側肺通氣。

1.3 手術方法 手術取90°側臥位，患側上肢前伸固定在托手架上。術者位于患者腹側，胸腔鏡顯示器位于患者背側。常規(guī)消毒、鋪巾。胸腔鏡觀察孔位于腋中線第6/7肋間、長約1.0-1.5cm，手指探查、確認無粘連后插入胸腔鏡穿刺套管，置入30°胸腔鏡探查，在胸腔鏡觀察下，選取腋前線第4肋間為操作孔、長約2.0-3.0cm。在操作孔放入長彎頭無齒卵圓鉗鉗夾肺組織全面仔細探查：首先探

查胸腔有無粘連，如發(fā)現(xiàn)胸膜粘連，用彎電鉤及超聲刀分離、烙斷粘連，但應注意胸腔頂部粘連可能隱藏一根或多根小血管，可以用Hem-o-lok或鈦夾處理;探查肺大泡所在位置，重點探查肺尖和肺下葉背段，發(fā)現(xiàn)肺大泡后用卵圓鉗提起肺大泡，并經(jīng)過同一操作孔放入腔鏡用直線切割縫合器（Endo-GIA）鉗夾肺大泡基底部，切除肺大泡及基底部分肺組織，經(jīng)操作孔取出切除肺大泡組織。未發(fā)現(xiàn)肺大泡者，采取患側肺通氣試水，尋找漏氣位置，予以處理。仔細止血， 無菌紗布浸泡50%葡萄糖行胸膜摩擦， 促進胸腔粘連，避免術后持續(xù)漏氣，減少復發(fā)機率。觀察孔留置28號胸引管一根至胸頂部。操作孔皮膚予3-0 prolene行皮內(nèi)縫合。

1.4 觀察指標及判定標準 收集圍手術期相關指標：手術時間、術中出血量、術后胸管放置時間、術后住院時間及術后48h疼痛評分，其中疼痛評分用視覺模擬評分法 （visual analogue score， VAS） 評估術后疼痛程度，VAS 評分標準 ：0分 ：無疼痛;≤3分：有輕微的疼痛;4-6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7-10分：疼痛劇烈或難忍。

2 結果

76例患者手術均在單操作孔VATS下完成，無胸部中轉輔助小切口或開胸手術，手術時間45-135min，平均約105min;術中出血10-60ml，平均約26ml，術中未輸血;術后48-72 h復查胸部X線片提示肺復張良好后拔除胸管，術后胸管放置時間2-5d，平均約3d;術后住院4-7d，平均約5d。術后1例患者疼痛影響睡眠，予口服藥止痛治療，其余患者輕微疼痛、耐受性好。所有患者無肺部感染、膿胸、死亡等嚴重并發(fā)癥，均順利出院。術后隨訪1-4年，復發(fā)2例，其中1例氣胸量較少且局限，癥狀較輕，予吸氧、保守治療好轉，另1例氣胸量較多，再次胸腔鏡手術治療，好轉出院。

3 討論

SP是一種常見的胸部疾病，根據(jù)肺部是否存在基礎病變分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，二者在臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率以及診療方面存在明顯差異。原發(fā)自發(fā)性氣胸好發(fā)于瘦高的年青人，其發(fā)病原因為肺內(nèi)有肺大泡，當肺大泡內(nèi)氣體達到一定程度會出現(xiàn)破裂，可在安靜或劇烈運動時突然發(fā)病[6]。首次發(fā)作氣胸后再次同側氣胸發(fā)生率達到25%，在第二次氣胸非手術治療后第三次氣胸復發(fā)率超過50%，三次后復發(fā)率在80%以上[7]。自發(fā)性氣胸的治療目的是恢復肺功能，消除病因，預防復發(fā)。在《歐洲胸心外科雜志》上的一項針對VATS治療自發(fā)性氣胸10年的經(jīng)驗表明，僅有2.2%的患者出現(xiàn)術后復發(fā)[8]，由此可見，胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸療效確切，術后復發(fā)率低。因此，在2015年制定的歐洲和日本共識已明確建議VATS是治療自發(fā)性氣胸的首選術式。我國自發(fā)性氣胸的處理：2016年版廣東胸外科行業(yè)共識推薦原發(fā)性自發(fā)性氣胸的外科治療建議首選微創(chuàng)胸腔鏡手術，根據(jù)個人經(jīng)驗和醫(yī)院條件可選擇單孔、多孔、插管和非插管等多種手術和麻醉方式[9]。黃穎初[10]等研究證實胸腔鏡下肺大泡切除術聯(lián)合胸膜固定術治療青少年自發(fā)性氣胸患者的效果顯著，利于患者術后恢復，且術后并發(fā)癥較少。

傳統(tǒng)胸腔鏡手術在處理自發(fā)性氣胸的過程中多采用三孔法，即1個觀察孔、2 個操作孔，而單操作孔則是減少胸后壁操作孔，即1個觀察孔、1個操作孔。三孔法容易損傷多根肋間神經(jīng)，患者術后常感疼痛明顯;由于后壁肌肉層次較多、血供豐富，增加胸后壁孔時，術中易出血且出血后止血較困難;而單操作孔手術無需胸后壁操作孔，減少手術開孔這一步驟，同時可縮短手術時間，從而減少患者術后疼痛以及降低并發(fā)癥發(fā)生率[11] ;并且單操作孔胸腔鏡手術操作主要由主刀醫(yī)生一人完成，不需要多人進行配合，使得手術流程更加順暢。我科早期手術治療自發(fā)性氣胸患者多采用開胸手術或三孔法胸腔鏡手術，從2017年1月至2020年12月我們采用單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸76例，選擇操作孔：腋前線第4肋間，切口長2.0-3.0cm;觀察孔：腋中線第6/7肋間，切口長約1.0-1.5cm。結果顯示無胸部中轉輔助小切口或開胸手術，手術時間45-135min，平均約105min;術中出血10-60ml，平均約26ml，無術中輸血和使用相關血液制品;術后胸管放置時間2-5d，平均約3d，術后無持續(xù)漏氣、拔管困難;術后住院4-7d，平均約5d。術后疼痛輕、耐受性好。術后氣胸復發(fā)率低。研究結果與陳濤[12]、甄杰[13]等報道單操作孔電視胸腔鏡手術用于自發(fā)性氣胸治療的臨床效果分析一致，目前單操作孔胸腔鏡手術被廣泛用于肺部疾病的治療，實踐表明，該術式確實具有比較滿意的治療效果。

綜上，針對我科用單操作孔胸腔鏡手術行肺大泡切除、胸膜固定治療自發(fā)性氣胸是一種微創(chuàng)、有效、安全可行的治療方法，其效果顯著，患者術后疼痛輕，可明顯改善患者的生活質量。因此，該手術方式值得在基層醫(yī)院的臨床治療中推廣和應用。

參考文獻：

[1] 劉大勝.VATS下切割縫合器治療自發(fā)性氣胸患者的臨床療效分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2021，34（2）：226-227.

[2] 陳煥文，杜銘，吳慶琛等.單操作孔胸腔鏡手術治療肺部周圍性、孤立腫瘤[J]. 重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（3）：469-470.

[3] 車國衛(wèi)，梅龍勇，梅建東等.單操作孔電視胸腔鏡手術治療肺部疾病158例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：116-119.

[4] Elsayed HH，Hassaballa A，Ahmed T.Is video-assisted thoraco-scopic surgery talc pleurodesis superior to talc pleurodesis via tube thoracostomy in patients with secondary spontaneous pneumothorax[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016，23（3）：459-461.

[5] 趙重銘，李新華.單操作孔胸腔鏡技術治療胸外科疾病的可行性與發(fā)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（3）：159-163.

[6] 劉慶華，許小婷，姚周虹等.內(nèi)科胸腔鏡介入治療肺大皰并難治性自發(fā)性氣胸[J].國際呼吸雜志，2018，38（10）：741-745.

[7] 馬俊杰，高德軍，程恩強等.胸腔鏡在治療CT未發(fā)現(xiàn)肺大皰的復發(fā)性氣胸中的應用[J/CD].中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：266-268.

[8] Herrmann D，Klapdor B，Ewig S，et al.Initial management of primary spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracoscopic surgery：a 10-year experience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2016，49（3）：854-859.

[9] 喬貴賓，陳剛.自發(fā)性氣胸的處理：廣東胸外科行業(yè)共識（2016年版）[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2017，24（1）：6-15.

[10]黃穎初，馬日新，黎觀漩等，胸腔鏡下肺大泡切除術聯(lián)合胸膜固定術治療青少年自發(fā)性氣胸的療效觀察[J].臨床醫(yī)學工程，2021，28（5）：561-562.

[11] 王志遠，竇學軍.單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（10）：1159-1160.

[12] 陳濤，李向成，廉彧等.單操作孔電視胸腔鏡手術用于自發(fā)性氣胸治療的臨床效果分析[J].基層醫(yī)學論壇，2018，22（26）：3699-3700.

[13] 甄杰，郭惠明，葉飛等.用單操作孔VATS肺大皰切除術及胸膜摩擦固定術治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的效果探析[J].當代醫(yī)藥論叢，2016，14（23）：66-67.

作者簡介：李鋼（1983-），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：電視胸腔鏡微創(chuàng)胸外科診療技術

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