卜夢(mèng)夢(mèng) 游志堅(jiān)

摘要：目的：探討床旁經(jīng)胸心臟超聲用于膿毒性休克患兒容量反應(yīng)性評(píng)估中的價(jià)值。方法：本研究回顧性分析我院2018年1月～2020年12月41例膿毒性休克患兒臨床資料（甲組），另抽取同期32例全身麻醉手術(shù)患兒（乙組），所有患兒均測(cè)定中心靜脈壓（CVP），并借助床旁超聲技術(shù)測(cè)量呼吸變異度（RVI）、右室舒張末期容積（RVED-VI）及下腔靜脈內(nèi)徑（IVCD）以評(píng)估容量反應(yīng)性;比較兩組患兒指標(biāo)的差異，并觀察甲組患兒液體復(fù)蘇治療后上述指標(biāo)變化情況。結(jié)果：甲組與乙組患兒平均動(dòng)脈壓（MAP）、RVI、RVED-VI及IVCD等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;復(fù)蘇前與復(fù)蘇即刻及復(fù)蘇后2h甲組患兒的MAP、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：床旁經(jīng)胸心臟超聲檢測(cè)的RVI、IVCD等指標(biāo)可準(zhǔn)確評(píng)估膿毒性休克患兒的容量反應(yīng)性。

關(guān)鍵詞：床旁經(jīng)胸心臟超聲;膿毒性休克患兒;容量反應(yīng)性;評(píng)估

【中圖分類號(hào)】R364.1+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

膿毒性休克主要由膿毒癥持續(xù)進(jìn)展所引發(fā)，患兒具有病情兇險(xiǎn)，疾病變化快等特點(diǎn);本病死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，有數(shù)據(jù)顯示，患兒在接受抗菌藥物、血流動(dòng)力學(xué)支持及感染灶清除等多項(xiàng)治療后，病死率仍居高不下（高達(dá)42%）[1]。臨床常規(guī)救治措施為液體復(fù)蘇，但該治療方式需要精準(zhǔn)評(píng)估機(jī)體容量變化情況，若患兒液體輸注過多可增加其心臟前負(fù)荷，誘發(fā)肺水腫。既往常規(guī)應(yīng)用的中心靜脈壓（CVP）是衡量右心室壓力的主要指標(biāo)，其能夠有效反映左心室前負(fù)荷，但該指標(biāo)監(jiān)測(cè)過程中容易受到諸多因素（如機(jī)械通氣、血管張力等）影響[2]，故臨床又提出簡便有效的床旁超聲技術(shù)。本研究在我院膿毒性休克患兒容量反應(yīng)性評(píng)估中應(yīng)用床旁經(jīng)胸心臟超聲，并解析其應(yīng)用價(jià)值，內(nèi)容如下。

1.資料與方案

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年12月我院收治的41例膿毒性休克患兒與同期32例全身麻醉手術(shù)患兒臨床資料。甲組男女比例21：20，年齡1歲3個(gè)月～7歲，均值（4.13±0.94）歲;乙組男女比例17：15，年齡1歲4個(gè)月～6歲10個(gè)月，均值（4.08±0.97）歲，兩組一般資料比較，P>0.05，有可比性;此項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：甲組患兒均符合膿毒性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);乙組患兒均符合手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肺疾病或先天性心臟病患兒;合并氣胸患兒;存在超聲檢查禁忌癥或存在影響超聲操作問題（如重度肥胖）的患兒。

1.2方案

沿患兒鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，床旁超聲明確其導(dǎo)管末端處于上腔靜脈與右心房交界處后，調(diào)節(jié)零點(diǎn)與第四肋間腋中線處于同一水平，隨后在患兒呼氣末借助壓力換能器對(duì)其CVP進(jìn)行測(cè)定。

床旁經(jīng)胸心臟超聲檢查：患兒取平臥位，選用多功能超聲儀（型號(hào)：LOGIQE，美國GE），選擇微凸陣超聲探頭，參數(shù)設(shè)置為3.5MHz;通過劍突下縱切面（即探頭置于患兒劍突下偏右并向左上方傾斜，盡可能與下腔靜脈呈垂直水平）檢測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑（IVCD），測(cè)量點(diǎn)為下腔靜脈距離右心房入口2cm處;再常規(guī)測(cè)定呼吸變異度（RVI）、右室舒張末期容積（RVED-VI）等指標(biāo)數(shù)值。采用M型模式獲取圖像，所有患兒床旁超聲檢查均由臨床?？漆t(yī)師（經(jīng)過重癥超聲培訓(xùn)合格）完成圖像采集工作。

1.3觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒臨床指標(biāo)：包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD。（2）觀察甲組液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇即刻及復(fù)蘇后2h患兒MAP、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標(biāo)變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，（x±S）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有意義。

2.結(jié)果

2.1臨床指標(biāo)

兩組患兒CVP比較（P>0.05），甲組患兒MAP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標(biāo)與乙組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表1所示：

2.2甲組患兒液體復(fù)蘇前后容量反應(yīng)性相關(guān)指標(biāo)比較

復(fù)蘇前與復(fù)蘇即刻及復(fù)蘇后2h甲組患兒的MAP、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標(biāo)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2所示：

3.討論

膿毒性休克患兒全身毛細(xì)血管床均處于開放狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血容量不足，臨床救治工作中多選擇液體復(fù)蘇療法。液體復(fù)蘇過程中若未能完全復(fù)蘇或負(fù)荷過量均會(huì)對(duì)膿毒性休克患兒預(yù)后情況造成不良影響。因此采用科學(xué)監(jiān)測(cè)手段對(duì)患兒容量狀態(tài)進(jìn)行合理評(píng)估，可為醫(yī)師制定優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化補(bǔ)液策略提供指導(dǎo)。

容量反應(yīng)性能夠準(zhǔn)確反映患兒心臟前負(fù)荷的儲(chǔ)備狀態(tài)，若心功能處于平臺(tái)期，盲目擴(kuò)容可能對(duì)患兒造成不利影響。有研究指出，液體治療前準(zhǔn)確判斷膿毒性休克患兒的容量反應(yīng)性，不僅能夠保證療效，還可有效避免液體超負(fù)荷所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥（如心力衰竭、肺水腫等）[4]。下腔靜脈與右心房直接相連且位置相對(duì)固定。關(guān)于成人膿毒性休克報(bào)道中，發(fā)現(xiàn)機(jī)體有效血容量不足時(shí)，下腔靜脈存在塌陷情況，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度增加;而機(jī)體循環(huán)容量負(fù)荷過大時(shí)，下腔靜脈擴(kuò)張，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度變小[5]。IVCD、RVI等指標(biāo)受呼吸影響，且與機(jī)體有效血容量存在密切聯(lián)系。人體處于自主呼吸狀態(tài)時(shí)，呼氣相：胸腔內(nèi)壓力不斷降低，下腔靜脈回流至右心房的血液增加，IVCD值減小;吸氣相：胸腔內(nèi)壓力上升使得下腔靜脈回流至右心房的血液相應(yīng)減少，導(dǎo)致下腔靜脈擴(kuò)張。故當(dāng)患兒存在血容量不足情況時(shí)，其IVCD、RVI等指標(biāo)也可呈現(xiàn)明顯變化，二者均能夠在反映患兒的容量反應(yīng)性。床旁超聲技術(shù)可通過監(jiān)測(cè)患兒下腔靜脈最大內(nèi)徑（IVCmax）、下腔靜脈最小內(nèi)徑（IVCmin）、RVED-VI、RVI等指標(biāo)以判斷機(jī)體當(dāng)前血容量，從而指導(dǎo)臨床治療[6]。本研究結(jié)果顯示，與乙組相比，甲組患兒經(jīng)床旁超聲測(cè)定的IVCD、RVI等指標(biāo)差異顯著，且患兒復(fù)蘇治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。床旁超聲屬于無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，主要優(yōu)勢(shì)包括操作簡便、實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好，能夠有效彌補(bǔ)既往CVP等監(jiān)測(cè)方式（如創(chuàng)傷）的不足，超聲監(jiān)測(cè)期間不會(huì)引發(fā)并發(fā)癥[7]。此外，該技術(shù)床可在臨床任意時(shí)段開展，其數(shù)據(jù)顯示具有動(dòng)態(tài)性特征，可全面反映患兒具體情況，在臨床膿毒性休克患兒搶救操作中尤為適用。

綜上所述，床旁經(jīng)胸心臟超聲在臨床容量反應(yīng)性評(píng)估中應(yīng)用具有良好效果，其能夠明確膿毒性休克患兒的容量反應(yīng)性，從而為液體復(fù)蘇治療方案的制定提供合理參考依據(jù)。

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通訊作者：游志堅(jiān) 13928460320@163.com

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