代鳳雷，俞 寧，陳榮國

(江蘇省南京市中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 南京 210012)

手指部位的狹窄性腱鞘炎又稱“扳機指”(Triggering finger, TF)，是屈肌腱腱鞘因各種原因引起的纖維增生，腱鞘增厚或伴有結(jié)節(jié)，導(dǎo)致屈肌腱在腱鞘內(nèi)自由滑動收到阻礙，發(fā)生疼痛，屈伸指不利?？s窄性腱鞘炎好發(fā)于中老年，女性多于男性，多為手工工作者，近些年，年輕的IT從業(yè)者及健身人士發(fā)生腱鞘炎的情況越來越多。早期患者僅表現(xiàn)為活動時或受寒冷刺激后疼痛，后期出現(xiàn)“米?！睒咏Y(jié)節(jié)，壓痛明顯，出現(xiàn)手指的屈伸困難，需要被動搬扯才能屈伸，給患者的生活質(zhì)量及工作帶來影響[1]。

治療狹窄性腱鞘炎早期Quinnell分級[2]0級～Ⅱ級可以通過熱敷，按摩，外用非甾體抗炎藥或者封閉治療，對于明顯屈伸不利保守治療無效的Quinnell Ⅲ級、Ⅳ級的患者建議手術(shù)治療。手術(shù)的治療方法多種多樣，比如開放手術(shù)，內(nèi)鏡輔助下手術(shù)等，傳統(tǒng)中醫(yī)治療腱鞘炎多采用小針刀。本研究通過對比導(dǎo)引型割刀與小針刀治療狹窄性腱鞘炎，觀察各自的優(yōu)越性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年6月南京市中醫(yī)院門診及住院的手指狹窄性腱鞘炎患者60例，分級為Quinnell Ⅲ級、Ⅳ級，按照隨機對照表法分成兩組，每組30例。觀察組30例，男11例，女19例；平均年齡(55.19±5.99)歲；平均病程(9.69±2.09)個月；拇指11例，食指6例，中指8例，環(huán)指5例。對照組30例，男7例，女23例；年齡(53.23±14.33)歲；平均病程(8.32±5.26)個月；拇指13例，食指4例，中指7例，環(huán)指6例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽訂治療同意書。

1.2 納入標準

①符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標準，患指活動受限和疼痛；掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛，可觸及壓痛結(jié)節(jié)，手指活動有時彈響，并有猛然伸直或屈曲表現(xiàn)[3]。②根據(jù)Quinnell分級法，將狹窄性腱鞘炎的嚴重程度進行分級，共5級。0級：手指無壓痛或輕度壓痛，屈伸活動正常；Ⅰ級：輕度壓痛，手指的屈伸活動輕度受限，不伴有彈響；Ⅱ級：手指屈伸活動受限，伴有彈響，可主動矯正；Ⅲ級：手指的屈伸活動明顯受限，伴有彈響，不能主動矯正，可被動矯正；Ⅳ級:手指關(guān)節(jié)交鎖，不能屈伸活動。本研究選?、蠹墶ⅱ艏壔颊?。③手術(shù)部位皮膚條件可，無明顯感染，如無手癬，無破潰。④術(shù)前無針對性的藥物治療。⑤患者簽訂同意書，同意手術(shù)。

1.3 排除標準

①Q(mào)uinnell分級<Ⅲ級者；②患有嚴重的內(nèi)科疾病或精神疾病影響手術(shù)者；③依從性差，不能配合隨訪調(diào)查者；④手術(shù)區(qū)域皮膚條件差者；⑤嬰幼兒患者，或不能配合手術(shù)的患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用導(dǎo)引型割刀(我院陳榮國副主任醫(yī)師設(shè)計，并獲得“實用新型專利證書”)治療。操作方法：患肢外展于操作臺上，常規(guī)碘附消毒鋪單，囑患者屈伸患指，在掌指關(guān)節(jié)處觸及結(jié)節(jié)后，1 %利多卡因局部麻醉；尖刀沿手掌紋理做縱向長約0.5 cm切口，將導(dǎo)引槽鈍性插入切口內(nèi)，同時屈伸指，調(diào)整導(dǎo)引槽觸及肌腱，將割刀沿導(dǎo)引槽置入，稍伸指，屈肌腱處于略微緊張狀態(tài)，依次推送導(dǎo)引槽與割刀沿肌腱軸線向遠、近端切割，當堅韌的腱鞘結(jié)節(jié)全部切開后，活動患指，如無明顯彈響或卡頓則手術(shù)結(jié)束，加壓包扎傷口。見圖1。

2.2 對照組

采用漢章一次性針刀，針長80 mm,直徑1.2 mm；患肢外展于操作臺上，常規(guī)碘附消毒鋪單，囑患者屈伸患指，在掌指關(guān)節(jié)處觸及結(jié)節(jié)后，1 %利多卡因局部麻醉；于靠近結(jié)節(jié)近端1 cm處作為進針點，傾斜45°進針，刺到堅韌的腱鞘組織表面，緩慢壓平進針角度，沿肌腱走行向遠端切割，切割時可明顯感到阻力感，伴有“嘶嘶”樣聲音，如此往復(fù)幾次，直至增生的堅韌腱鞘徹底切開，切割的阻力感消失，屈伸指無明顯彈性或卡頓時手術(shù)結(jié)束，加壓包扎傷口。見圖2。

圖1 導(dǎo)引型割刀切開 圖2 小針刀切開

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天換藥觀察傷口，繼續(xù)包扎7 d后拆除輔料。術(shù)后指導(dǎo)患者屈伸指功能鍛煉，術(shù)后第1、7、15天隨訪復(fù)查。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①手術(shù)時間，觀察組從尖刀切開皮膚開始，包扎傷口結(jié)束，對照組從小針刀刺進皮膚開始，包扎創(chuàng)面結(jié)束；②視覺模擬評分量表(VAS)，術(shù)前及術(shù)后1、7、15 d隨訪記錄VAS評分；③參照Quinnell分級進行療效評定，術(shù)后6個月以Quinnell分級0級為優(yōu)，Ⅰ級為良，Ⅱ級～Ⅳ級為差；優(yōu)和良為有效；④觀察傷口愈合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥如切口滲液、感染、肌腱斷裂等情況；⑤手指掌指關(guān)節(jié)屈曲活動度，正常手指的屈伸活動范圍為0°～90°，伸指為0°，屈曲正常限度為90°，觀察記錄兩組患者治療前、術(shù)后1 d，以及術(shù)后第7天、15天的手指掌指關(guān)節(jié)主動屈曲最大度數(shù)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者手術(shù)時間和VAS評分比較

觀察組手術(shù)時間(8.17±2.45)分顯著少于對照組(11.97±3.51)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前VAS評分無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后1 d、7 d VAS評分有顯著性差異(P<0.05)，觀察組的VAS評分低于對照組；術(shù)后15 d VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后兩組患者VAS評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、疼痛VAS評分比較分)

3.3.2 兩組臨床療效比較

兩組患者術(shù)前Quinnell分級比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組治療有效率比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

3.3.3 兩組手指掌指關(guān)節(jié)屈曲活動度比較

兩組術(shù)前活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1 d、7 d比較有顯著差異(P<0.05)；兩組術(shù)后15 d活動度比較無顯著性差異(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后活動度較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后第7、15天較術(shù)后第1天比較有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手指掌指關(guān)節(jié)屈曲活動度比較

3.3.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)1例切口輕微瘢痕攣縮，通過按摩、熱敷等方法，未見明顯不適；對照組患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛和傷口周圍麻木感各1例，病程超過1個月，口服非甾體抗炎藥物、甲鈷胺后緩解。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，均未出現(xiàn)肌腱斷裂表現(xiàn)。

4 討 論

手部的狹窄性腱鞘炎又稱扳機指、彈響指，好發(fā)于中老年婦女和手工業(yè)者，是由手指頻繁高強度的勞動引起，好發(fā)于拇指、環(huán)指、中指的掌側(cè)的掌指關(guān)節(jié)處。因為此處有掌指關(guān)節(jié)的骨性突起，肌腱和骨性突起反復(fù)摩擦，造成肌腱和腱鞘的慢性損傷，早期引起腱鞘的和肌腱的充血水腫、炎性因子的滲出，后期出現(xiàn)纖維增生，腱鞘的肥厚或者鈣化，形成硬結(jié)，使得肌腱在腱鞘的自由滑動受到限制[4]，當用力屈伸手指時，肌腱沖破硬結(jié)區(qū)，出現(xiàn)彈響。

屈指肌狹窄性腱鞘炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋傷”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法較多，包括針灸、推拿、按摩、中藥熏洗等[5]，并且臨床常聯(lián)合多種方法進行治療，對于Quinnell分級0級～Ⅱ級可以通過中藥熱敷、按摩、口服或外用非甾體抗炎藥或者封閉治療，多能緩解[6]。封閉注射對于沒有明顯肌腱卡壓的患者可以嘗試，但這種封閉注射類固醇激素一般限制在3次以內(nèi)，多次注射的效果并不理想，而且會增加肌腱自發(fā)斷裂、腱鞘的纖維組織進一步增生增厚或鈣化風(fēng)險。目前，研究發(fā)現(xiàn)腱鞘內(nèi)注射透明質(zhì)酸[7]或富血小板漿[8]能減緩肌腱病變，對治療腱鞘炎有一定的療效。對于明顯屈伸不利保守治療無效的QuinnellⅢ級、Ⅳ級的患者建議手術(shù)治療。手術(shù)治療狹窄性腱鞘炎的方式方法比較多，主要是切開狹窄的腱鞘，使得肌腱能自由地在腱鞘內(nèi)滑動，傳統(tǒng)的開放手術(shù)療效顯著，但開放手術(shù)創(chuàng)傷性較大，在掌腱膜處出現(xiàn)筋膜攣縮的概率較大，影響恢復(fù)[9]。目前，對于狹窄性腱鞘炎多以微創(chuàng)手術(shù)治療為主，如單純的注射針頭、勾刀等切割腱鞘[10～11]。小針刀利用中西醫(yī)結(jié)合理論，將手術(shù)刀和針灸針巧妙地融合起來，既保留了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)點，又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)點結(jié)合起來，能有效做到軟組織的松解[12]。近幾年對小針刀不斷研究，并進行改良，更好地為臨床服務(wù)[13]。小針刀等微創(chuàng)手段相比切開手術(shù)，出血少，無明顯傷口，美觀，患者易于接受，更適合Ⅲ級～Ⅳ級的狹窄性腱鞘炎患者。

本次研究使用的漢章一次性針刀，刀口為平口型，刀柄為直形，刀刃鋒利可以直接刺破皮膚及切割韌性更大的腱鞘組織。但小針刀治療腱鞘炎有其局限性，在手指腱鞘的兩側(cè)為指神經(jīng)及動靜脈，腱鞘下為掌骨頭的關(guān)節(jié)軟骨，小針刀一般采用盲穿，在切開腱鞘的同時，由于不可直視，容易造成肌腱的縱向撕裂損傷，進針深度過深或不準確時可引起肌腱周圍組織損傷，包括神經(jīng)損傷，軟骨的損傷，往往這些損傷不可逆，引起關(guān)節(jié)的長期疼痛或手指的感覺障礙[14]。近年來，采用超聲引導(dǎo)或內(nèi)鏡下進行穿刺，將小針刀的“盲刺”轉(zhuǎn)換為直視或有限直視，在有效松解腱鞘滑車組織的同時，避免多次切割以及對周圍組織的損傷[15]。

導(dǎo)引型割刀是在傳統(tǒng)針刀的基礎(chǔ)上，結(jié)合切開手術(shù)的優(yōu)缺點設(shè)計的。這種割刀只需切開0.5 cm的切口，不需要縫合，只需加壓包扎就能愈合。切開后，插入導(dǎo)引槽，將割刀沿導(dǎo)引槽送入腱鞘表面進行切割，可做到部分腱鞘的直視下操作，并按導(dǎo)引槽向腱鞘遠端延伸切割，刀刃始終在腱鞘的表面，療效確切，避免了肌腱的切割損傷，同時保護了周圍組織。導(dǎo)引型割刀和開放手術(shù)治療狹窄性腱鞘炎的療效基本一致，但愈合時間更短，恢復(fù)更快[16]。

本次研究表明，導(dǎo)引型割刀相對于傳統(tǒng)小針刀手術(shù)用時更少，小針刀的手術(shù)耗時主要在針刀在切割腱鞘時不能一次性切割，因不斷調(diào)整切割較多，需往返多次切割才能徹底切開腱鞘，而導(dǎo)引型割刀一般一次性切開腱鞘，所以用時較短。導(dǎo)引型割刀治療狹窄性腱鞘炎的術(shù)后疼痛短期內(nèi)優(yōu)于小針刀，可能主要是小針刀容易造成腱鞘周圍組織的損傷，尤其是軟骨損傷造成的疼痛更明顯，并且存在多次穿刺，多個進針點，術(shù)后疼痛就越顯著。在手指掌指關(guān)節(jié)屈曲活動度方面，考慮小針刀對肌腱損傷多于導(dǎo)引型割刀，術(shù)后屈曲活動度恢復(fù)速度導(dǎo)引型割刀恢復(fù)較小針刀快，只要狹窄的腱鞘被有效切開，遠期的手指屈伸活動度和手術(shù)療效兩組患者沒有顯著的差異。

綜上所述，導(dǎo)引型割刀治療狹窄性腱鞘炎療效顯著，具有方便、實用、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、避免周圍組織損傷等優(yōu)點，值得廣泛推廣。