楊玲 夏超 楊麗萍 費超男

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

胃癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，化療作為治療的有效手段被廣泛應(yīng)用于臨床。化療所致惡心、嘔吐（chemotherapy-inducednauseaandvomiting，CINV）是最常見的化療不良反應(yīng)[1]，易造成代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)及體重減輕，使患者對化療產(chǎn)生恐懼心理，導致短期內(nèi)營養(yǎng)缺乏，降低治療連續(xù)性[2]。托烷司瓊屬于高效性、選擇性5-羥色胺拮抗劑，能有效控制化療所致的惡心、嘔吐，常用于化療輔助治療[3]。CINV治療以止吐藥物為主，但各類藥物均可導致不同程度的副反應(yīng)。國家中醫(yī)藥管理局在“十二五”重點專科建設(shè)中發(fā)布的優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案中包含腫瘤，并推薦對化療副反應(yīng)采用中醫(yī)護理方法[4]。研究表明[5]針刺、艾灸、穴位按摩、耳穴壓豆、穴位注射等被作為替代療法推薦用于CINV治療。王婭玲等[6]采用針刺(足三里、內(nèi)關(guān))聯(lián)合靜脈滴注格拉司瓊可以明顯降低化療患者惡心、嘔吐發(fā)生率。撳針埋針是中醫(yī)外治的一種特殊療法，屬于皮內(nèi)針刺法，研究顯示撳針埋針治療CINV有效，但較少用于CINV的預(yù)防[7]。子午流注針法是古代時間醫(yī)學的重要組成部分，體現(xiàn)了中醫(yī)學“天人相應(yīng)”的整體觀，它將人體運行與自然界規(guī)律有機結(jié)合，據(jù)時選穴并行補泄，十二經(jīng)脈氣血運行狀態(tài)，根據(jù)不同的時間變化而有相應(yīng)的盛衰變化，選擇最佳時機以達到最好的治療效果[8]。本研究擬予托烷司瓊基礎(chǔ)上，采用子午流注擇時撳針埋針結(jié)合辨證取穴，在辰時、己時，即胃經(jīng)、脾經(jīng)氣血最旺盛之時，通過穴位刺激與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的共振強度，同時刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)，從而加強撳針的干預(yù)效果，更為有效地預(yù)防胃癌化療后脾胃虛弱型患者惡心、嘔吐癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在江蘇省中醫(yī)院腫瘤科80例脾胃虛弱型胃癌化療患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)手術(shù)或胃鏡病理學檢查證實為胃癌；②參照朱文峰主編的《中醫(yī)診斷學》[9]和周岱翰主編的《臨床中醫(yī)腫瘤學》[10]的辨證分型為脾胃虛弱證；③年齡18～80歲；④擬行鉑類化療方案治療;⑤預(yù)計生存期3個月及以上；⑥化療前無惡心、嘔吐癥狀;⑦患者卡氏評分均在80分以上。排除標準：①嚴重感染者；②有感知覺障礙者；③凝血功能異常者；④皮膚有破損、皮疹者；⑤對撳針過敏者；⑥合并嚴重的原發(fā)性心血管、肝臟、腎臟及血液學等病變。剔除、脫落及終止標準：①治療期間出現(xiàn)與撳針埋針無關(guān)的嚴重并發(fā)癥或疾病者；②依從性差不能堅持完成化療或其他治療者；③中途自行服用其他藥物緩解癥狀者。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，批準編號：2018NL-027-02。

1.2 樣本量計算 根據(jù)臨床試驗的樣本量計算公式[11]，進行樣本量估計：n1=n2=2(Uα+Uβ)2×P(1-P)/(P1-P0)2。當α=0.05，β=0.1時，P0、P1分別代表原有療效和預(yù)計可達到的療效，P=（P0+P1）/2×100%。根據(jù)前期研究結(jié)果化療前30 min給予托烷司瓊4 mg靜脈滴注預(yù)防胃癌化療后脾胃虛弱型患者惡心、嘔吐總有效率為60%，以及預(yù)實驗結(jié)果預(yù)計撳針輔助臨床總有效率可達90%，帶入公式可得n1=n2≈36，考慮10%左右樣本脫落增至每組約40例。將患者按就診順序從1～80編號，根據(jù)計算機生成隨機數(shù)字分為觀察組和對照組，每組40例，將記錄組別和分組處理方法的信息打印后分別裝入帶有1～80序號的不透明信封中，由專人保管和發(fā)放。本研究過程中觀察組脫落1例，對照組脫落2例，最終對照組38例患者、觀察組39例患者納入分析資料。

2 治療方法

2.1 對照組 化療前30 min給予托烷司瓊4 mg靜脈滴注。給予患者常規(guī)護理，飲食清淡易消化、富營養(yǎng)，少食多餐；囑患者多臥床休息，避風寒，勞逸結(jié)合；戒煙酒。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予子午流注擇時撳針埋針，實施前由經(jīng)過培訓的護士向患者及家屬說明時辰護理的目的、意義、配合要點及注意事項?；煯斎?7:00由護士給予撳針埋針療法，穴位選擇按照臨床經(jīng)驗和現(xiàn)代醫(yī)學理論取穴：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。操作者首先給予手指點穴，即以揉、點按等手法按摩穴位，以激發(fā)腧穴精氣，患者感酸、脹、痛、麻即為得氣，每穴揉按1～2 min。再用75%乙醇棉球消毒穴位局部后，取規(guī)格為0.22 mm×1.20 mm的撳針，用鑷子夾住環(huán)型針柄，刺入穴內(nèi)。按壓時間選擇根據(jù)子午流注的時間點和患者惡心、嘔吐程度，脾穴、胃穴相應(yīng)的開穴時間在辰時和已時，即上午7～9時和9～11時，每穴按壓1～2 min，每隔30 min按壓1次。穴位按壓強度以逐漸加強刺激度，局部出現(xiàn)酸麻、脹熱為宜；撳針每24 h更換，如潮濕脫落及時更換，7天為1個療程。

2.3 評價方法 參照世界衛(wèi)生組織（WHO）對抗癌藥物的毒性及不良反應(yīng)標準[12]評估。

2.3.1 惡心、嘔吐評估 0級：化療后未出現(xiàn)惡心、嘔吐；Ⅰ級：惡心、無嘔吐；Ⅱ級：每日嘔吐1～2次，不影響正常進食和生活；Ⅲ級：每日嘔吐3～5次，影響正常進食和生活，需要治療；Ⅳ級：難以控制的嘔吐，每日超過5次。

2.3.2 惡心、嘔吐預(yù)防效果評價 無惡心、無嘔吐（0級）為完全緩解（CR）；輕度惡心，每日嘔吐1～2次（Ⅰ級）為部分緩解（PR）。有效率（RR）=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，偏態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組基線資料情況對比 兩組性別、腫瘤分期、病理分型、年齡、化療次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

3.2 兩組化療后惡心、嘔吐發(fā)生情況比較 化療后觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組化療后惡心、嘔吐發(fā)生情況

3.3 兩組化療第1～7天惡心、嘔吐分級情況比較觀察組化療后1～7天癥狀分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組化療后惡心、嘔吐情況的比較（例）

3.4 兩組化療第1～7天惡心、嘔吐預(yù)防效果比較 觀察組化療后第2～7天完全緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。觀察組化療后第1～5天緩解有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組化療后惡心、嘔吐緩解有效率比較[例（%）]

4 討論

惡心、嘔吐是化療所致的最常見不良反應(yīng)，尤其是鉑類化療藥物致惡心、嘔吐風險高，高達90%患者會出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐[13]。一般認為CINV發(fā)生主要是由于化療藥物可刺激胃腸道黏膜釋放5-羥色胺（5-HT）、神經(jīng)遞質(zhì)，與相應(yīng)受體結(jié)合后，經(jīng)迷走神經(jīng)或延髓傳入嘔吐中樞，導致嘔吐[14]。托烷司瓊為一種外周神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺（5-HT）拮抗劑，對于鉑類化療后惡心、嘔吐干預(yù)效果更突出[15]。

中醫(yī)學認為化療藥物屬于邪毒，損傷人體正氣，導致胃失于和降，氣機上逆[15-16]，此乃CINV的核心病機。惡心、嘔吐屬于中醫(yī)學的“嘔吐”范疇，治則以和胃降逆為主。足三里是足陽明脈及三焦之氣所會之處，有健脾和胃、升降氣機之功；內(nèi)關(guān)穴屬心包而絡(luò)三焦，有暢通三焦，溫中和胃之效，為降逆止嘔之要穴；合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，有鎮(zhèn)靜止吐、通經(jīng)活絡(luò)、增強抵抗力作用。諸穴合用，達到疏經(jīng)絡(luò)之氣，健脾和胃，降逆止嘔之功效[17]。中藥內(nèi)服能有效緩解化療所致的惡心、嘔吐，但惡心、嘔吐癥狀嚴重者無法接受中藥內(nèi)服治療。針刺也是預(yù)防惡心、嘔吐的有效方法，但需要專業(yè)醫(yī)生配合，使針刺推廣受限[18]。撳針埋針是皮內(nèi)埋針，是特殊的針刺治療，通過給腧穴長時間的刺激達到疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)節(jié)臟腑的功效[19]，簡單易行，可避免消化道受到刺激，患者易于接受。子午流注學說體現(xiàn)了中醫(yī)學“天人相應(yīng)”的整體觀，是具有中醫(yī)特色的時間醫(yī)學。它將人體運行與自然界規(guī)律有機結(jié)合，據(jù)時選穴并行補泄，十二經(jīng)脈氣血運行狀態(tài)，根據(jù)不同的時間變化而有相應(yīng)的盛衰變化，選擇最佳時機以達到最好的治療效果[8]。本研究采用子午流注擇時撳針埋針結(jié)合辨證取穴，在辰時、己時，即胃經(jīng)、脾經(jīng)氣血最旺盛之時，通過穴位刺激與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的共振強度，同時刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)，從而加強撳針的干預(yù)效果，更為有效地防治化療后患者惡心、嘔吐的癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組CINV發(fā)生率、癥狀分級明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明盡管托烷司瓊可以在一定程度上預(yù)防胃癌鉑類化療所致CINV，但在此基礎(chǔ)上結(jié)合子午流注擇時撳針埋針效果更加顯著，與唐倩[19]研究結(jié)果一致。本研究于每次化療前對患者實施子午流注擇時撳針埋針及托烷司瓊預(yù)防惡心、嘔吐，因多數(shù)患者除鉑類外聯(lián)合使用的化療藥物多于第1天、第8天用藥，故選擇用藥第1～7天觀察用藥后的反應(yīng)，結(jié)果顯示：①化療第1～7天，觀察組惡心、嘔吐程度低于對照組，CINV的完全緩解率和緩解有效率均高于對照組，提示子午流注擇時撳針埋針預(yù)防CINV有效。②化療第1天兩組完全緩解率差異無統(tǒng)計學意義，第2～7天差異有統(tǒng)計學意義。提示相對于單純托烷司瓊藥物干預(yù)，聯(lián)合使用子午流注擇時撳針埋針可有效降低患者惡心、嘔吐程度，提高惡心、嘔吐預(yù)防效果。分析原因，在化療第1天，子午流注擇時撳針埋針效果未能顯著體現(xiàn)，可能由于操作實施時間較短，未能達到療效積累，從而表現(xiàn)出兩組完全緩解率差異無統(tǒng)計學意義；隨著時間積累，結(jié)合子午流注擇時撳針埋針防治CINV的效果更加顯著。有研究[7，19]提示皮內(nèi)撳針起效較慢，一般于使用后第2天顯效，與本研究結(jié)果一致。③在化療1～5天兩組緩解有效率差異有統(tǒng)計學意義，6～7天差異無統(tǒng)計學意義。提示可能隨著化療藥物的代謝，在化療第6～7天基于目前的常規(guī)治療護理，患者本身CINV癥狀嚴重度已緩解，故而兩組緩解有效率差異無統(tǒng)計學意義。

5 小結(jié)

綜上所述，撳針埋針作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)針刺法，其操作簡便、安全，療效可靠，無藥物毒副作用，子午流注擇時撳針埋針聯(lián)合托烷司瓊可以減輕胃癌化療后脾胃虛弱型患者惡心、嘔吐，但本研究存在樣本量小、觀察周期短等不足，有待于大樣本、多中心試驗進一步臨床研究評價。