常玉霞 張雙雙 湯文文

（河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學重點實驗室 鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

實踐學習作為學校教育的重要環(huán)節(jié)，對于護生臨床能力的培養(yǎng)至關重要[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，我國護生整體臨床能力還處于中下水平，護生們無法將理論知識靈活的應用于臨床實踐中，面對復雜臨床問題缺乏設疑、質(zhì)疑、評判的臨床能力和決策性思維[4]，如何培養(yǎng)護生的臨床能力已受到國內(nèi)外學者廣泛關注[5-6]。急診科是醫(yī)院診治急危重癥患者的場所，患者發(fā)病急、病情重，意外事件突發(fā)率高，要求護生掌握扎實的臨床知識和過硬的操作技術[7]。研究表明[8]，在臨床實踐過程中，良好的臨床學習環(huán)境對護理實習生的培養(yǎng)具有重要意義，它可以使護生將認知、精神和情感的各項技能與解決問題的實際能力相結合，提高應用知識、技能、態(tài)度和評價的能力。國內(nèi)臨床護理帶教仍以老師主導講授、護生聽講的形式為主，護生被動接受知識，難以形成自主思維和獨立解決問題的能力[5]。

循證是在遵循證據(jù)的基礎上對科學的發(fā)現(xiàn)和結論進行判斷，是推動自然科學前進的核心思維方式[9]。循證思維以解決實際問題為出發(fā)點，重視問題解決過程中的科學性和嚴謹性，旨在應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)有效地指導實踐活動[10]。近年來，循證思維理念日漸成熟，正廣泛應用于高校理論教學工作中，受到教育工作者的普遍認可[11]。在我國，循證思維能力臨床研究尚處于起步階段，在急診臨床護理教學中的應用較為少見。為探討基于循證思維的急診實習護生臨床能力培養(yǎng)方案的初步應用效果，本研究以不同帶教方式對急診科90名護生進行帶教，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年12月至2020年12月在河南省人民醫(yī)院急診科實習的護生共90名，按入組順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組45名。以隨機數(shù)字的奇數(shù)代表對照組，偶數(shù)代表觀察組。所有護生急診科實習時間為2個月且均對本研究知情同意。納入標準：①大專及以上護理實習生；②進入臨床實習≥3個月；③急診科實習周期≥2個月；④已修完基礎護理學、內(nèi)科護理、外科護理、循證護理及相關的循證課程、大學英語、計算機和流行病學等課程。排除因各種原因暫停急診科實習的護生。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 常規(guī)臨床帶教 實施以帶教老師為主導的“一對一”帶教，帶教老師具有本科及以上學歷、主管護師及以上職稱，急診科帶教經(jīng)驗≥5年且通過醫(yī)院的臨床帶教資格考核。

1.2.1.2 帶教目標 護生熟悉急診科工作流程、標準及環(huán)境，掌握急診?？浦R和基本操作技能、急診常見患者的處理原則和各項搶救技術，急診常用藥物的使用方法、適應證、禁忌證和注意事項等。

1.2.1.3 帶教內(nèi)容 帶教老師首先介紹科室相關情況，帶領護生熟悉科室環(huán)境及各種儀器設備的存放地點和使用方法，發(fā)放急診科輪轉(zhuǎn)學習手冊，為護生明確本科室的學習要求；帶教老師對急診科代表性案例（如休克、燒傷、中毒等）進行詳細講解，講解過程中觀察護生的學習狀態(tài)，及時為護生提出的困惑進行解答。在講解結束后對護生進行提問或書面考核，考查其急診知識掌握情況，根據(jù)護生的考核結果進行相關知識點的鞏固加強。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 基于循證思維的臨床帶教 帶教老師在對照組帶教資格的基礎上接受過系統(tǒng)的循證思維訓練，并通過項目負責人設置的循證思維能力測試。

1.2.2.2 帶教目標 提高護生急診臨床能力和評判性思維能力，端正護生學習態(tài)度，激發(fā)學習主動性。

1.2.2.3 帶教內(nèi)容 理論知識學習階段（第1個月）：①第1周，為護生講授臨床開展循證實踐的意義、必要性和可行性，循證實踐的基本概念、方法和步驟；②第2周，指導護生CNKI、Cochrane Library、PubMed等數(shù)據(jù)庫的檢索方法，要求護生自行制定檢索詞和檢索策略進行某一疾病的檢索并上交作業(yè)，對護生的檢索作業(yè)進行批注修訂，強化護生檢索能力；③第3周，培養(yǎng)護生文獻閱讀能力，給護生布置文獻作業(yè)，要求每3天閱讀1篇自認為有價值的文獻并寫出原因和讀后感，強化護生文獻閱讀能力；④第4周，指導護生客觀地對文獻質(zhì)量進行評價，根據(jù)PRISMA聲明[12]指導護生對RCT文章進行文獻質(zhì)量評價，最后提交1份完整的文獻質(zhì)量評價過程記錄。臨床案例實踐階段（第2個月）：要求護生基于循證思維對急診科代表性案例制定1份完整的臨床護理方案。①護生自行選擇1例急診科在院患者，引導護生在臨床護理的過程中發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的護理問題、啟發(fā)自主思考；②護生根據(jù)患者現(xiàn)存或潛在的護理問題，2～3人為一組完成相關循證證據(jù)的檢索、相關文獻閱讀和質(zhì)量評價，最終確定循證證據(jù)的臨床適用性；③護生應對患者現(xiàn)存或潛在的護理問題提出護理計劃、依據(jù)循證證據(jù)為其制定護理措施，觀察措施應用效果并做出評價；④通過護生自我評價、同伴評價及帶教老師反饋對該護理程序進行評價。

1.3 觀察指標 護生在初次進入急診科實習時和完成2個月的臨床實習后分別對其急診臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度、學習主動性進行評定。在實習結束時對臨床帶教滿意度進行調(diào)查。

1.3.1 急診臨床能力水平 采用朱瑞雪[13]研制的急診臨床能力評價表評價護生的急診科臨床能力水平。該問卷包含臨床處置能力（7個條目）、溝通協(xié)調(diào)能力（4個條目）、健康教育能力（3個條目）、臨床科研能力（4個條目）、臨床教學能力（2個條目）、臨床管理能力（3個條目）、心理素質(zhì)能力（3個條目）7個維度26個條目。采用10分制評分。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.826，KMO值為0.761，內(nèi)容效度為0.799，信效度良好。

1.3.2 評判性思維 采用彭美慈[14]研制的中文版評判性思維能力測量表（CTDI-CV）。該問卷包括7個維度，70個條目，正性條目30個，負性條目40個。每個條目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”共6個等級，負性條目賦值依次為1～6分，正性條目反向賦值。量表總分為70～420分，得分≥280分，表明有正性評判性思維能力[15]。CTDI-CV的內(nèi)容效度系數(shù)為0.89，Cronbach’sα系數(shù)為0.90，信效度良好。

1.3.3 學習態(tài)度 采用梁燕[16]編制的學生評估量表評價學生的學習態(tài)度和能力，該量表包含17個條目。量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.921，評價態(tài)度的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.789，評價能力的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.894。不同的評估等級對應不同的分數(shù)，“好、較好、中等、較差、差”依次為“10、9、8、7、6分”。

1.3.4 學習主動性 采用林毅等[17]編制的積極主動學習能力量表測評自主學習能力。此量表包含3個分量表：自我管理能力分量表、信息能力分量表、學習合作能力分量表。量表共28個條目，總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.863，各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.690～0.789，總量表分半信度0.766，各維度分半信度0.617～0.722。采用Likert 5級計分法，從完全符合至完全不符合計5～1分。反向陳述題采用反向記分。部分測試題題型為選擇題，答案設計5個選項，按照程度強弱排列，或是頻率排列，記分方式同前。

1.3.5 臨床帶教滿意度 采用閆晶[18]編制的教學滿意度調(diào)查表，包括2個維度，護生對教學老師滿意度和護生對本教學查房模式滿意度，本研究只評估護生對教學老師滿意度。采用Likert 5級計分法，從非常不滿意至非常滿意計1～5分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)、標準差描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M（Q）]描述，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組護生一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組護生一般資料比較

2.2 兩組護生急診臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度和學習主動性比較 兩組護生在初入急診科實習時，急診臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度和學習主動性評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。經(jīng)過2個月的臨床實習后，觀察組護生的急診臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度和學習主動性評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 初入急診時兩組護生科臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度和學習主動性比較[分，±s/M(Q)]

表2 初入急診時兩組護生科臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度和學習主動性比較[分，±s/M(Q)]

組別 n 急診臨床能力水平評判性思維 學習態(tài)度 學習主動性對照組 45 3.00(1.00)223.11±7.19 73.96±4.66 3.89±0.83觀察組 45 3.00(1.00)221.44±8.24 75.96±6.42 3.71±0.84 Z/t 1.686 1.022 -1.692 1.007 P 0.092 0.309 0.094 0.371

表3 實習結束時兩組護生急診臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度和學習主動性比較[分，±s/M(Q)]

組別 n 急診臨床能力水平 評判性思維 學習態(tài)度 學習主動性對照組 45 5.00(2.00)277.07±3.31 88.85±3.06 5.58±0.12觀察組 45 6.00(2.00)294.00±7.50 92.17±3.06 7.69±0.10 Z/t 6.349 7.818 6.002 6.763 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組護生臨床帶教滿意度比較 觀察組護生的臨床帶教滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護生臨床帶教滿意度比較

3 討論

3.1 基于循證思維的實習護生臨床能力培養(yǎng)的重要性 美國教育家杰夫·佩第表示，教學領域要準確慎重地應用當前可獲取的最佳教學證據(jù)制定出最佳的教學策略和方案[19]。循證理念是西方教育領域科學化運動和循證醫(yī)學的產(chǎn)物，將歷經(jīng)科學嚴謹?shù)膶嶒炈@得的循證證據(jù)應用于臨床護理教學實踐中，加強臨床帶教老師對客觀證據(jù)的關注，使臨床護理帶教有據(jù)可依，為臨床帶教提供了堅實的循證教學理論依據(jù)和實踐指導[20]。研究發(fā)現(xiàn)[21]，急診科臨床護理帶教存在帶教模式傳統(tǒng)且單一、教學容量與時間相左等問題。傳統(tǒng)帶教模式以帶教老師講授為主，護生僅需聽課、看書、模仿操作，在這種教學背景下護生的急診臨床能力和評判性思維水平很難得到提升[22]。因此，在急診臨床護理教學環(huán)境中，采用適當?shù)慕虒W方式引導護生自主學習，建立循證思維，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力顯得尤為重要[23]。

3.2 基于循證思維的臨床能力培養(yǎng)提高了護生急診臨床能力水平，促進了評判性思維的塑造，激發(fā)了學習主動性，提高了對臨床帶教滿意度 急診科實習結束時，觀察組護生的急診臨床能力水平、評判性思維、學習態(tài)度、學習主動性及對臨床帶教的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與其他學者相關的研究結果一致：如高金霞等[24]基于循證醫(yī)學的案例式教學法提高了實習學生評判性思維能力、主動學習能力、臨床技能操作能力（P＜0.05）；陳志翠[25]在基層醫(yī)院年輕護士培養(yǎng)中采用循證護理模式明顯提高了臨床能力。本研究基于循證思維的訓練構建護生臨床能力培養(yǎng)方案，并將其應用于臨床患者中，在方案中設計環(huán)節(jié)激發(fā)護生學習興趣，引導護生自主發(fā)現(xiàn)臨床實踐過程中的問題，指導護生完成急診科代表性病例護理方案的制定并應用于臨床，最后對本次護理方案制定的全過程進行評價。與常規(guī)臨床護理帶教相比，本研究通過循證理論知識學習和基于循證思維的臨床護理方案應用兩個環(huán)節(jié)，激發(fā)護生的學習興趣和主動性。在整個帶教過程中引導護生基于循證思維檢索最佳證據(jù)，基于評判性思維評價證據(jù)質(zhì)量，最終為患者制定出適宜可行的護理計劃和措施，解決患者的護理問題，充分訓練了護生的急診臨床能力[26]，為護生臨床核心素質(zhì)的培養(yǎng)提供新的支撐[19]。護生帶著濃厚的學習興趣尋找并解決臨床上潛在或現(xiàn)存的問題，學習態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，學習主動性得以提升，強化了護生的循證思維能力和創(chuàng)造力[27]。

4 小結

本研究基于循證思維的實習護生臨床能力培養(yǎng)有助于提高護生急診臨床能力水平，促進其評判性思維的塑造，激發(fā)護生學習主動性，提高護生對臨床帶教的滿意度。但本研究同時也存在一定局限性：本研究干預內(nèi)容對臨床帶教資質(zhì)要求較高，基于臨床實際情況盲法實施困難。因此，為加速急診科臨床護理教學發(fā)展，促進護生急診臨床能力水平的提高，應該開展更多高質(zhì)量、多中心的隨機對照研究，為循證思維的臨床應用提供更多可靠依據(jù)。